概述
季节性流感是由甲型和乙型流感病毒引起的一种急性呼吸道疾病。流感可暴发流行，也可在世界范围引流行，主要发生在冬季。虽然流感通常呈自限过程，但在一些高危人群可引起严重并发症，导致病死率增加。
目前抗流感药物分为以下三种：
神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦，对甲型和乙型流感均有效。
流感病毒帽依赖的内切核酸酶选择性抑制剂，Baloxavir，对甲型和乙型流感均有效。
离子通道M2阻滞剂，金刚烷胺和金刚乙胺，仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，除特殊情况外，不建议使用。
治疗获益
当及时抗病毒治疗启动时，用神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗可以将流感症状的持续时间缩短大约一天半到三天；在大多数研究中，在最初的24至30小时内给予获得的益处最大。大多数奥司他韦在门诊患者的试验仅限用于症状出现后48小时内的患者。普遍的印象是，在无并发症流感发作后两天或更长时间开始治疗时几乎没有或根本没有益处。然而，一项患者调查发现，只有13％的患者会在发生流感样症状48小时内给临床医生打电话。
在对流感并发症风险增加的急性呼吸道疾病门诊患者进行的一项研究中，3196例患者（40％）中有1292例患者在症状出现后两天内得到流感的实验室确诊 。在症状出现后两天内接受治疗的4861名患者中，只有718名（15％）接受了抗病毒药物治疗，其中包括472名实验室证实的流感患者（37％，472/1292）。尽管25％的高风险门诊患者感染流感可无发热，但早期报告与抗病毒治疗相关（优势比[OR]4.1，95％CI 3.5-4.8），发热也是（OR 3.2,95％CI 2.7-3.8）。对于一名流感患者，需要对4名有急性呼吸道疾病高风险的门诊患者进行经验性治疗。
一些研究表明，抗病毒治疗可降低流感并发症的严重程度和发生率，包括老年人在内的流感住院时间和流感相关死亡率。然而，对免疫功能正常的患者的研究，并未显示出接受抗病毒治疗的患者可减少流感并发症。
抗病毒治疗的目标人群
患有严重疾病（需要住院治疗或有下呼吸道感染证据）或有并发症高风险的个体应接受抗病毒治疗。而且，抗病毒治疗应尽快开始。
高风险定义
儿童<5岁，尤其是<2岁
≥65岁成人
怀孕或产后两周的妇女
养老院和长期护理机构的居民
有基础疾病者，包括：
哮喘
神经和神经发育状况（包括脑，脊髓，周围神经和肌肉紊乱，如脑瘫，癫痫，中风，智力障碍[精神发育迟滞]，中度至重度发育迟缓，肌肉萎缩症和脊髓损伤）
慢性肺病（如慢性阻塞性肺病，囊性纤维化）
心脏病（如先天性心脏病，充血性心力衰竭，冠状动脉疾病）
血液病（如镰状细胞病）
内分泌失调（如糖尿病）
肾脏疾病
肝脏疾病
代谢紊乱（如遗传性代谢紊乱和线粒体疾病）
疾病所致的免疫力减弱（如，艾滋病毒感染/艾滋病，癌症）或药物（如，长期使用糖皮质激素）
正在接受长期阿司匹林治疗的19岁以下儿童
极度肥胖人群（体重指数[BMI]≥40）
治疗指征
有以下任何情况的流感疑似病例或确诊病例推荐迅速启动抗病毒治疗：
需要住院治疗；
无论既往健康状况如何或疫苗接种状况如何，表现为进行性、严重的或复杂的疾病过程；
有流感并发症的风险因素，包括：
年龄≥65岁
孕妇和产后两周内的女性（包括流产）
患有某些确定疾病的个人（参见上述“高风险定义”）
所有患有上述任何风险因素的患者，包括那些不需要住院治疗的轻症患者，都应接受抗病毒治疗。
小于65岁、且无高危因素的轻症成人轻症疾病不需要检测或治疗。如果在发病48小时内，为减少疾病的持续时间，可以考虑使用抗病毒治疗，但对在发病> 48小时者，不应使用抗病毒药物治疗，因为他们不太可能获益。
流感恢复期患者通常不需要抗病毒治疗。针对每位患者作出抗病毒治疗的决定应基于对季节性流感治疗的潜在益处与潜在风险的了解。
鉴于金刚烷和神经氨酸酶抑制剂耐药性增加的相关趋势，在决定哪些患者需要治疗时应考虑促使抗病毒药物耐药性的风险。作为预防和治疗流感的首选药物，神经氨酸酶抑制剂过度使用，将进一步促使导致这些药物无效的耐药性发展。
抗病毒治疗时机
如果需要，应尽快开始治疗，因为抗病毒治疗最有可能在疾病最初48小时内开始提供益处。在等待诊断检测结果时不应延迟治疗，也不应对在发病后48小时后出现治疗指征的患者不给予治疗，特别是需要住院治疗的患者。
此外，由于流感快速抗原检测敏感性通常较低，对流感快速抗原检测阴性，但临床怀疑流感感染可能性高的患者应使用抗病毒药物治疗。
即使使用比快速抗原检测更敏感的逆转录酶聚合酶链反应（RT-PCR），也可能由于临床标本采集不当或采集后在检测之前处理不当而导致假阴性结果。因此，对于住院患者，特别是对于有下呼吸道疾病的患者，如果没有发现其他病因且仍怀疑流感的，则需要采集标本重复检测，同时开始或继续抗病毒治疗。
轻症无重症或并发症高危因素的流感患者，如果在发病后超过48小时开始抗病毒治疗，则不太可能从抗病毒治疗中获益。
药物选择
推荐使用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦或扎那米韦）。
当前更倾向用于奥司他韦用于重症流感，而吸入剂扎那米韦不建议用于住院患者。对无并发症的流感，也可选择Baloxavir。
无法接受奥司他韦的重症患者（如不能耐受肠内药物的患者）应给予帕拉米韦静脉注射（IV）。尽管美国食品和药物管理局仅批准静脉注射帕拉米韦用于无并发症的患者，但我们认为将其用于无法接受口服奥司他韦的重症流感患者也是合理的；在这些患者中，我们将通过鼻胃管使用奥司他韦或静脉注射帕拉米韦。金刚烷类金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒具有活性，但甲型流感病毒中的耐药率很高，这些药物很少使用。
Baloxavir治疗流感的有效性和批准文件（2018年9月第一版，2018年11月修改）
Baloxavir是一种新型口服抗病毒药物，通过抑制mRNA合成的起始阻断流感增殖。在一项针对12至64岁既往健康无并发症流感患者的III期随机试验中，与安慰剂相比，基于体重的单次剂量Baloxavir可缩短症状缓解的中位时间（54h vs 80h），与奥司他韦5天疗效相似。与安慰剂或奥司他韦相比，Baloxavir对病毒载量降低的中位时间更短。Baloxavir引起的不良事件并不常见。
Baloxavir先后于2018年2月在日本和2018年10月在美国被批准用于治疗成人和≥12岁儿童无并发症流感。
使用剂量
Recommended dosing of antiviral medications for the prophylaxis and/or treatment of seasonal influenza in adults
*对于肾功能不全患者，建议减少奥司他韦和帕拉米韦的剂量。
*在重症患者或免疫功能低下的患者中，可以考虑更长的治疗时间，特别是那些通过呼吸道标本聚合酶链反应检测到病毒RNA的患者。
*预防的持续时间取决于多个因素。
*扎那米韦通过使用药物包装中包含的塑料装置进行口腔吸入给药。患者的受益取决于于正确使用该装置的指导和演示。扎那米韦禁用于哮喘或慢性阻塞性肺病患者。由于严重流感患者的数据有限，扎那米韦也不建议用于治疗住院流感患者。
*扎那米韦应在奥司他韦耐药性流感病毒引起的暴发期间使用。在选择用于预防流感的抗病毒药物之前，评估奥司他韦耐药风险非常重要。临床医生应审查当地或国家流感监测数据，以确定甲型流感中哪些类型的流感（A或B）和亚型（H1N1; H3N2）正在流行，以及耐药模式。
对一些H5N1禽流感的重症患者，有建议将奥司他韦的剂量加倍至每次150毫克口服，每天两次，且在2009至2010年H1N1流感流行期间也建议用于某些重症患者（如免疫功能低下者）。然而，对有或没有严重疾病的住院患者，没有证据表明加倍剂量的奥司他韦或静脉注射扎那米韦比常规剂量更有效。
在一项住院重症流感患者的随机试验中，接受双倍剂量或标准剂量奥司他韦的患者病死率相似（7.3％ VS 5.6％）。在治疗第5天或补充氧气、重症监护或机械通气的中位天数方面，没有观察到病毒清除的差异（通过RT-PCT检测）。
疗程
推荐的抗病毒治疗时间为5天。然而，在重症患者或免疫功能低下的患者，可以考虑更长的治疗时间，特别是那些呼吸道标本RT-PCR检测病毒持续阳性的患者。
关于1岁以下儿童
美国FDA已批准奥司他韦用于2周龄以上的新生儿和婴儿。美国儿科学会《2018-2019儿童流感预防和控制推荐意见》及我国《儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）》的推荐剂量为：0～8月龄为3.0 mg/kg，2/日；9～11月龄儿童为每次3.5mg/kg，2/日。可作为1岁以下儿童的用药剂量参考。
妊娠期抗病毒药物应用
虽然无评价奥司他韦和扎那米韦在妊娠期安全性的临床研究，但在实际应用中，尚未发现奥司他韦和扎那米韦引起妊娠期妇女或胎儿副作用的报道。由于妊娠期妇女更易罹患重症流感并造成更高的病死率，而且现有数据表明，抗病毒治疗获得的益处超过了任何理论风险，因此，妊娠期女性只要临床怀疑流感，无论检测是否阳性，都应尽早给予抗病毒治疗。
2009年至2010年的研究表明，在流感症状出现后早期（通常<2天）开始对孕妇进行治疗与较晚期治疗相比，重症较少，死亡也较少。 2010年至2014年流感季节的一项研究显示，早期接受抗病毒治疗的重症流感孕妇的住院中位数时间显著短于发病后2天接受治疗的患者（2.2 VS 7.8天）。
孕妇接受奥司他韦治疗通常优于吸入扎那米韦和静脉注射帕拉米韦。奥司他韦作为首选药物，是因为它具有全身吸收和在怀孕期间使用该药物的更多临床经验，但妊娠不是使用扎那米韦或帕拉米韦的禁忌征。扎那米韦在哮喘或慢性阻塞性肺病患者中相对禁忌。
来自II期和III期随机试验的证据表明，单次剂量的Baloxavir在减轻症状方面与奥司他韦具有相似的临床益处。但是，孕妇被排除在这些试验之外。在获得更多关于妊娠期使用Baloxavir的安全性数据之前，奥司他韦仍然是妊娠期间使用的首选药物。
联合抗病毒药物
在一项双盲多中心试验中，有并发症风险增加的流感患者被随机分配接受5天的奥司他韦、金刚烷胺和利巴韦林联合治疗或单独奥司他韦治疗。在第3天通过鼻咽拭子RT-PCR检测到病毒的患者百分比在联合治疗组中较低（40％ VS 50％;平均差异10.0, 95％CI 0.2-19.8），但在联合组中没有临床终点的改善，包括症状持续的中位时间和发热的持续时间。
（摘译自uptodate，Treatment of seasonal influenza in adults， Seasonal influenza in children: Prevention and treatment with antiviral drugs， Seasonal influenza and pregnancy，更新日期：Nov 09, 2018）
整理自：也云感染论坛
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