干货丨缺血性脑卒中急性期及之后的血压管理

约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，但多数患者在脑卒中后24小时血压又自发下降。对于脑卒中患者急性期降压的风险和之后二级预防降压带来的获益，该如何平衡？

一

急性期与二级预防降压明显不同

1. 急性期不宜积极降压

INWEST研究显示，在缺血性脑卒中的急性期，静脉滴注降压第2天各组间的血压差异显著，2 mg/h尼莫地平组降压达23/15.4 mmHg。在第21天及24周时，降压治疗组均显示较高的神经功能损伤。

SCAST研究显示，在治疗第7天时，坎地沙坦组血压较安慰剂组显著降低，平均降低5/2 mmHg。尽管降压幅度较小，但药物干预组仍存在较高的神经功能损伤风险。

VENTURE研究表明，在治疗第7天时，缬沙坦组和安慰剂组血压下降均较为平缓。90天随访时，缬沙坦干预未能降低全因死亡和大血管事件风险，且患者面临更高的早期神经功能恶化风险。

一项荟萃分析纳入26项临床试验，共计17011例脑卒中急性期患者，其中8497例接受降压药物治疗，8541例接受安慰剂。主要终点是脑卒中至少1个月后死亡或致残/依赖性。干预时间分为极急性期（≤4小时）、超急性期（≤6小时）、急性期（≤48小时）和亚急性期（≤168小时）。分析显示，急性期降压治疗并不能改善预后。

2. 卒中二级预防，降压获益明显

PATS研究纳入5665例脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）4周后的患者，给予吲达帕胺或安慰剂，随访3年以上。结果显示，吲达帕胺组较安慰剂组显著减少脑卒中再发。

PROGRESS研究纳入6105例脑卒中/TIA平均8个月后的患者，给予培哚普利（必要时增加吲达帕胺）或安慰剂，随访4年以上。结果显示，培哚普利组较安慰剂组显著减少脑卒中再发和血管事件。

一项荟萃分析纳入147项探讨降压对冠心病和脑卒中预防效果的随机临床试验，其中13项共计1593例患者既往有脑卒中病史，评估收缩压降低10 mHg和/或舒张压降低5 mmHg对脑卒中事件的影响。分析显示，降压可有效降低脑卒中再发风险。

3. 指南推荐

2010中国急性缺血性脑卒中诊疗指南提出，缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况；可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。

2010中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出，对于缺血性脑卒中和TIA，建议行抗高血压治疗，降压目标一般应该达到≤140/90 mmHg，理想血压应达到≤130/80 mmHg。降压治疗预防脑卒中和TIA再发的益处主要来自降压本身，建议单药或联合用药。

二

脑卒中二级预防，何时启动降压？

1. 指南变迁：降压治疗启动时机

2006年，AHA/ASA缺血性脑卒中/TIA患者脑卒中二级预防指南建议，缺血性脑卒中/TIA患者在超急性期后进行降压治疗。2010年指南建议，缺血性脑卒中/TIA患者在最初的24小时内进行降压治疗。2014年指南建议，缺血性脑卒中/TIA患者在最初的数天后启动降压治疗。

2. 临床研究：早于6小时或晚于24~48小时可启动降压

早于6小时内启动降压可能存在获益

INTERACT研表明，自发性脑出血患者超急性期与急性期收缩压的标准差与主要终点之间呈线性相关，后续平稳持续的收缩压控制可加强早期积极降压的获益，尤其是避免收缩压峰值出现。

二级预防不应早于24小时，24~48小时降压仍可能存在风险

发病6小时内积极或谨慎降压可能并无获益，需尽量避免。不同研究间24~48小时降压的效果存在差异，但二级预防阳性研究均不早于4周。发病48小时至4周间的降压治疗仍需更多证据支持，但当血流动力学特征较为稳定时，建议可及早启动降压。

3. 特殊人群可能需尽早启动降压治疗

CATIS和ENOS研究均表明，重症患者较早启动二级预防降压治疗可能存在获益。也有研究表明，颈动脉闭塞患者使用硝酸甘油早期干预可能不会导致功能性结局恶化。溶栓及血压过高患者，需尽早干预血压，相关指南推荐如下（表1）。

表1. 指南推荐及早血压干预的人群

三

急性期与二级预防降压药物选择

1. 急性期降压选择

推荐使用：需要时，可静脉使用短效药物，如拉贝洛尔、尼卡地平等；最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。

谨慎使用：谨慎使用硝普钠，避免脑血管过度扩张引起颅内压升高；谨慎使用降压过快的药物。

2. 二级预防降压选择

（1）利尿剂

基于PATS和PROGRESS研究，利尿剂是唯一具有大规模脑卒中二级预防临床证据的降压药物，其他常规降压药物是基于脑卒中一级预防证据及高血压治疗领域的大量证据。

2014年AHA/ASA缺血性脑卒中/TIA患者脑卒中二级预防指南提出，由于药物间的直接比较数据有限，达到推荐的血压下降水平的最佳药物尚不确定。现有数据提示，利尿剂或利尿剂与ACEI 联用是有效的（IA）。

（2）ARB/ACEI和CCB在脑卒中预防中可能存在额外获益

一项荟萃分析纳入42项临床研究中共计192478例患者，通过严重心血管疾病和全因死亡评估使用低剂量利尿剂（D）、β受体阻滞剂（BB）、ACEI、CCB、ARB和α受体阻滞剂（AB）一线降压药物的安全性和有效性。分析显示，使用常规降压药物均可降低脑卒中风险；ARB、CCB和利尿剂可显著降低脑卒中风险（图1）。

图1. 一线降压药对脑卒中的影响。

一项纳入17万例成年心血管病史的高血压患者的回顾性分析显示，使用一种或多种药物治疗，ARB组的脑卒中发生率低于CCB和ACEI组（图2）。

图2. 不同类降压药对脑卒中的影响。

四

小结

急性期降压和二级预防降压存在不同的结局，为了平衡急性期降压的风险和二级预防降压的获益，把握降压时机尤为重要。

• 发病6小时内积极降压可能存在一定获益；

• 发病6~24小时间降压可能不存在获益，需避免这一时间降压；

• 发病24~48小时间降压，不同研究存在分歧；

• 发病48小时至4周间降压仍需更多研究数据，当患者状况稳定时，尤其是在48小时后，可考虑尽早启动降压；

• 发病4周后降压存在获益，可强化降压至目标值140/90 mmHg。

脑卒中急性期及二级预防的药物存在差异。与急性期不同，除直接来源于降压的获益外，不同的作用机制可能带来额外的获益。利尿剂、ARB、CCB等常规降压药物均可用于脑卒中一级预防的血压管理。

来源

王薇. 急性缺血性脑卒中患者血压管理和处理原则. 长城会2019.