作者：福建医科大学附属协和医院 神经内科 邹漳钰
编者按：《神经科的那些病例》更新到第40例将暂停连载，之前发布的内容以及后续的病例将集结成纸质书，争取在年内出版，谢谢大家长久以来的关注，希望继续对本公众号支持！
男，44岁，进行性四肢无力、萎缩10余年。10年前始出现四肢无力，以双上肢远端明显，持物、行走费力，四肢无力逐渐加重，并出现肌肉萎缩，以双上肢远端肌肉萎缩明显，3年前双下肢无力加重，行走易跌倒，无肢体麻木、疼痛，无饮水呛咳、吞咽困难、言语含糊，1年前始无法行走，需坐轮椅。既往史无特殊。父亲死于肺癌，母亲有脑出血、糖尿病病史，有2兄1姐，其二哥有“肢体无力”病史5年（具体不详）。
内科查体：秃顶、面容瘦长，全身淋巴结未及肿大，心肺阴性，肝脾肋下未触及。专科查体：神清，言语清晰，对答切题，定向力、记忆力和计算力正常，颅神经未见阳性体征，颈软，四肢远端肌肉明显萎缩，双上肢近端肌力4级，远端肌力3级，双下肢近端3级，远端3-级，双手紧握拳头后张开困难，大鱼际肌叩诊可见肌丘，四肢腱反射（+），双侧病理征阴性，双侧肢体振动觉、针刺觉对称正常。
定位诊断思路见下图：
肌电图检查结果：
神经传导测定结果如下：
针极肌电图如下：
肌电图结果分析：
神经传导测定运动传导见双侧正中、右尺神经、右腓总神经CMAP波幅降低，提示运动轴索、神经肌肉接头或肌肉病变可能；针极肌电图上、下肢远近端肌肉均可见正锐波、纤颤电位和肌强直放电，募集相呈早募集，提示肌源性损害。综上，肌电图呈肌源性损害，肌强直放电提示肌强直性疾病可能性大。
视频（肌强直放电）
定性诊断思路如下图：
该患者进一步检查血CK157 IU/L，眼科会诊发现双眼白内障，头颅MRI未见明显异常，DMPK基因CTG重复拷贝数分别为11和130，存在异常扩增。
最后诊断：强直性肌营养不良1型。
基于本病例的临床问题
1. 肌强直性疾病包括哪些疾病？
肌强直性疾病是指肌膜兴奋性增高导致出现肌强直临床表现，肌电图呈肌强直放电的一组疾病，通常由骨骼肌离子通道功能障碍引起，可分为以下几类：
肌强直性疾病的分类
强直性肌营养不良
强直性营养不良1型（DM1）
强直性营养不良症2型（DM2）
氯离子通道性肌强直
常染色体隐性先天性肌强直（Becker型）
常染色体显性先天性肌强直（Thomsen型）
钠离子通道性肌强直
先天性副肌强直（CPM）
钾加重性肌强直（PAM）
高钾性周期性麻痹
肌强直典型的临床表现为骨骼肌在随意收缩或物理刺激而收缩后松弛延迟，如用力握拳后难以松开，叩诊大鱼际肌、舌肌等肌肉可见肌丘。肌强直症状在重复骨骼肌收缩或重复物理刺激后可缓解，称为“暖身（warm up）现象”，寒冷环境中肌强直加重；先天性副肌强直患者肌强直症状在重复骨骼肌收缩时反而加重，称为“反常性肌强直”。
视频（肌球）
视频（握拳后松驰延迟）
2. 强直性肌营养不良1型和2型的临床特征有哪些？
临床特点
强直性肌营养不良1型
强直性肌营养不良2型
遗传
遗传方式
常染色体显性遗传
遗传早现
存在
极少见
基因位点
DMPK
CNBP
扩增突变
(CTG)n
(CCTG)n
核心
特征
肌强直临床特征
通常成人起病
见于患者
肌强直肌电图特征
通常存在
许多患者可无，或者多变
肌无力
通常30-50岁时残疾
通常60-85岁时残疾
白内障
通常存在
部分患者可见
无力
部位
面部或下颌
通常存在
一般无
上睑下垂
常有
罕见，轻微或中度
延髓肌（吞咽困难）
通常晚期出现
无
呼吸肌
通常晚期出现
极其罕见
肢体远端肌
通常明显
一些患者指深屈肌受累
肢体近端肌
可多年不受累
多数患者致残原因，出现晚
胸锁乳突肌
通常明显
少数患者明显
肌肉
症状
肌痛
无或中度
许多患者最致残性的症状
肌力改变
偶尔
相当部分存在
肌萎缩
面部、颞部、双手远端和大腿
通常无
腓肠肌肥大
无
至少50%存在
其他
神经
症状
震颤
无
许多患者可明显
行为改变
常见
不明显
嗜睡
明显
不常见
其他
特征
显性糖尿病
偶尔
不常见
男性额部秃顶
通常有
少见
工作或日常生活能力丧失
通常30-35岁后出现
极少在60岁前出现，除非有严重疼痛
心脏传导异常
常见
差异大，无到严重
血CK
无到中度升高
3. 肌强直放电可见于哪些疾病？
肌强直放电是肌强直性疾病肌电图的特征性表现，是肌纤维在自主收缩或受到外部刺激（电或机械刺激）后不自主强直放电，肌膜自发持续去极化，动作电位长时间持续性发放形成的。肌强直放电包括正锐波和短时程负棘波两种形式，波幅在10uV-1mV之间，频率波动于20～150Hz，波幅和频率先逐渐增大，随后逐渐减小（下图A）。特征性的波幅和频率盈亏的高频电位放电，在肌电图扬声器发出一种类似“轰炸机俯冲”或摩托车启动或熄火时的声音。有时肌强直放电可不出现波幅和频率逐渐增大而仅表现为波幅和频率逐渐减小的高频电位发放（下图B）。
强直性肌营养不良、先天性肌强直、先天性副肌强直、钾加重性肌强直和高钾性周期性麻痹具有肌强直的临床表现，肌电图可见肌强直放电。此外，肌强直放电还可见于肌原纤维肌病、肌小管性（或中心核）肌病、酸性麦芽糖酶缺乏症（庞贝病）、McArdle病、多发性肌炎、皮肌炎、恶性高热、窖蛋白病、甲状腺功能减退症和严重去神经支配。还有多种药物也可导致患者出现肌强直放电，包括HMG-CoA还原酶抑制剂、氯喹、秋水仙素、氯氟酸盐、普萘洛尔、非诺特罗、特布他林、青霉胺、环孢菌素等。
5. 神经电生理在肌强直性疾病的诊断和鉴别诊断有何意义？
短时运动诱发实验对于肌强直性疾病的鉴别诊断有重要的价值。短时运动诱发实验是在室温下让患者用最大力气做小指展肌外展运动10秒后即刻以超强刺激在腕部刺激，在小指展肌记录，此后每10秒刺激一次，直至60秒为止。休息60秒后重复第2次短时运动诱发实验，休息60秒再行第3次短时运动诱发实验。此后将对侧手浸入冰水中或者用冰袋敷10分钟，再同样行3次短时运动诱发实验。
Fournier的研究发现肌强直疾病的短时运动诱发实验可以出现三种不同的模式：模式I短时运动诱发实验均可见持续存在的CMAP波幅下降，重复实验或肌肉寒冷刺激可加重CMAP波幅下降幅度。其机制可能是由于运动诱发的膜持续性去极化导致的肌肉电刺激不应期。模式I对于诊断先天性副肌强直敏感性达100%。短时运动诱发实验CMAP波幅的下降模式与患者的临床表现一致，即运动后或寒冷刺激症状加重。
模式II见于先天性肌强直，尤其是常染色体隐性遗传的先天性肌强直，也可见于常染色体显性遗传的先天性肌强直、强直性肌营养不良1型和2型。短时运动诱发实验可致CMAP波幅暂时降低，但可迅速恢复正常（1分钟），重复实验波幅下降可消失，寒冷刺激对CMAP波幅无影响。重复短时运动诱发实验可逆转对肌肉兴奋性的阻滞，这种运动诱发的CMAP波幅的恢复与多数患者的临床表现一致，即运动可以改善肌强直。模式II对于先天性肌强直诊断敏感性为83%。
模式III多见于钠离子通道性肌强直如钾加重性肌强直，还可见于常染色体显性遗传的先天性肌强直、强直性肌营养不良1型和2型，其特征为短时运动诱发实验CMAP波幅均未见明显改变，重复实验和寒冷刺激对波幅均无影响。
6. 非营养不良性肌强直疾病的主要鉴别点有哪些？
隐性遗传先天性肌强直
显性遗传先天性肌强直
先天性副肌强直
钠离子通道性肌强直
遗传方式
隐性
显性
显性
显性
致病基因
CLCN1
CLCN1
SCN4A
SCN4A
肌强直分布
下肢较上肢多见
上肢较下肢多见，可累及面部
上肢和面部较下肢多见
上肢、面部和眼外肌较下肢多见
暖身现象
有
有
无
可有
反常性肌强直
无
无
有
可有
运动后迟发性肌强直
无
无
无
可有
发作性肌无力
常见，运动开始后即出现，但持续短暂，快速恢复
不常见
常见，通常在寒冷刺激和/或运动后加重，常可持续数小时
无
眼睑肌强直
不常见
不常见
常见
常见
常温下短时运动诱发实验
CMAP波幅暂时降低，但波幅可迅速恢复正常，重复实验波幅下降可消失
CMAP波幅轻度下降或无下降
持续存在的CMAP波幅下降，重复实验加重
CMAP波幅无变化
寒冷刺激下短时运动诱发实验
寒冷刺激对CMAP波幅影响很小
CMAP波幅暂时降低，但波幅可迅速恢复正常，重复实验波幅下降可消失
肌肉寒冷刺激可加重CMAP波幅下降幅度
CMAP波幅无变化
Fournier模式
II
II/III
I
III
7. 肌强直性疾病的诊断策略是什么？
常见的肌强直性疾病的诊断策略如下图：
参考文献
1. Udd B, Krahe R. Themyotonic dystrophies: molecular, clinical, and therapeutic challenges. TheLancet Neurology 2012;11:891-905.
2. Tan SV, Matthews E, Barber M, et al.Refined exercise testing can aid DNA-based diagnosis in muscle channelopathies.Ann Neurol 2011;69:328-340.
3. Sansone VA. The Dystrophic andNondystrophic Myotonias. Continuum (Minneapolis, Minn) 2016;22:1889-1915.
4. Matthews E, Fialho D, Tan SV, et al. Thenon-dystrophic myotonias: molecular pathogenesis, diagnosis and treatment.Brain 2010;133:9-22.
5. Heatwole CR, Statland JM, Logigian EL. Thediagnosis and treatment of myotonic disorders. Muscle Nerve 2013;47:632-648.
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
