气道内激光-消融技术
当激光照射到生物组织时,可出现光的吸收、反射、传导和扩散四种生物效应。激光照射活体组织时,一部分被组织所吸收,光能可转化为热能而产生一系列组织变化,如细胞水肿与死亡、蛋白凝固、组织水沸腾、脱水组织燃烧等,另外一部分可经组织传导和扩散产生后效应。经支气管镜激光治疗,主要利用激光的热效应,使受照射组织出现凝固、汽化或碳化而达到消除病变的目的。
1.激光治疗气道内病变的适应证
经支气管镜可见的气道内新生物所致阻塞,用光导纤维能对位准确,便于操作的部位均可以应用激光治疗。目前,激光治疗很少用于气道疾病。
1)气管、支气管内原发与转移性恶性肿瘤:包括原发性支气管肺癌、肉瘤、癌肉瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤、类癌、腺样囊性癌等。一般用于失去手术机会的恶性肿瘤或肿瘤晚期。气道内病变组织增生阻塞大气道造成通气困难者,激光可以把阻塞组织消融再通、改善通气,缓解或治愈呼吸困难。
2)气管、支气管良性肿瘤:包括错构瘤、乳头状瘤、息肉、软骨瘤、脂肪瘤、纤维平滑肌瘤、纤维瘤、子宫内膜异位症、支气管结石、硬结病、血管瘤、神经鞘瘤等。良性肿瘤一般比较局限,用激光容易切除,极少复发,所以激光对良性肿瘤治疗效果极好,对某些部位的良性肿瘤可以代替手术治疗。
3)气管、支气管肉芽肿:主要包括手术缝线及气管切开金属套管等引起的异物性肉芽肿、结核性肉芽肿及炎性肉芽肿等。激光对异物性肉芽肿的治疗效果甚佳,对结核性及炎性肉芽肿的治疗效果欠佳,但至少能使气道再通,改善肺通气。对结核性肉芽肿的治疗最好在抗痨治疗使病灶稳定后进行。
4)器质性气管、支气管狭窄:主要由于气管切开或气管插管、白喉、外伤、支气管内膜结核等原因引起的疤痕性狭窄,特别是医源性气管切开或插管。对软骨环未受破坏者,激光治疗效果较好,对瓶颈样及外压性狭窄无效医学教/育网搜集整理。
5)其它:如气管-支气管内出血、气管-支气管瘘管、气管支气管内膜非典型增生等。由于激光具有明显的蛋白凝固及血管封闭作用,适当降低激光功率可用于气道内止血治疗。
2.激光治疗气道内病变的禁忌证及注意事项
激光治疗的禁忌证同常规支气管镜检查的禁忌证相似,但由于经常在全麻下进行操作,禁忌证也与全麻的禁忌证一致。但从内窥镜激光技术方面,禁忌证主要为:
1)气管-支气管腔外压性狭窄主要由纵隔肿瘤、淋巴结病、肺叶萎缩等引起的,消融治疗会造成气管-支气管壁穿孔,是消融治疗的绝对禁忌证。
2)气道长距离漏斗状狭窄伴黏膜下浸润时,消融治疗的效果较差。
3)气道完全闭塞时,消融治疗也很棘手,术前必须评价阻塞的路径和阻塞远端的情况,否则易致管壁穿孔。非完全性气道闭塞的病例,消融治疗前必须评价阻塞远端肺组织的功能,如果远端肺组织丧失气体交换能力,消融治疗已没有必要。
4)肿瘤侵蚀气管后壁并影响食管时,消融治疗出现穿孔和形成窦道的机率很高。长期接受广泛性放疗的肺癌患者,由于放疗期间易致气管壁扭曲、软化,此时消融治疗也易致穿孔。
5)消融治疗肺上叶病变要特别小心,由于该位置接近大血管,不慎易致大出血。
6)小细胞肺癌和淋巴瘤呈弥漫性病变,也常累及大气道,化疗可取得良效,选择消融治疗应掌握好时机。
7)患者的出凝血功能异常、电解质紊乱、低血压状态、严重感染等均应认为禁忌证。
3.操作的具体步骤与方法
经可弯曲支气管镜治疗可以在局麻或全麻下进行,采用全麻时术前准备与一般全麻手术相同,采用局麻时与术前准备与普通支气管镜检查相同。先预热激光治疗仪,激光功率100瓦,波长1064纳米。常规麻醉,麻醉尽可能表浅,尽可能对患者呼吸的抑制减少到最低程度,同时应用2%利多卡因行气道表面麻醉以减少刺激反应。插入气管导管,通过气管插管应用支气管镜治疗,插入支气管镜至病变处,将光导纤维经支气管镜活检孔插入,伸出支气管镜远端至少1厘米,应用可见红光定位,对准并距离消融目标4~10毫米,照射Nd:YAG激光。脚踏开关由操作者控制,所用功率一般为20-40瓦,每次照射(脉冲时间)0.5-1秒,间隔0.1-0.5秒。所用能量根据病找灶大小而定,对较大病灶宜分次照射较为安全,每次间隔治疗1-2周。
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