随着腔内治疗技术的快速发展及介入设备的日新月异，目前主动脉腔内修复术已经成为治疗主动脉夹层、主动脉瘤等疾病的一线治疗方案。研究显示，主动脉腔内修复术后的患者近期并发症，如内漏、逆撕性A型夹层的发生率明显降低；然而，中远期随访结果显示，支架远端并发症，如新发破口、动脉瘤、假性动脉瘤形成等发生率居高不下。目前临床工作中所采用的支架以直筒式的居多，而支架远端锚定区主动脉直径要明显小于近端锚定区，在远端锚定区支架对主动脉血管壁的径向支撑力过大，从而为中远期支架远端相关并发症的发生埋下隐患。本文旨在对支架远端相关并发症高发现状、主动脉锥度研究进展、锥度式支架的使用情况等方面进行综述。
1.支架远端相关并发症高发
对主动脉夹层、动脉瘤等患者行腔内修复术时，为使得支架获得较好的径向支撑力以锚定于血管壁，通常选用比支架近端锚定区血管直径大10％~20％的支架。而临床中通常采用的支架多为直筒式或带有较小锥度的支架，从而导致支架远端锚定区径向支撑力难以评估确定，部分患者支架远端锚定区比血管直径大100％；尤其是在主动脉夹层的患者当中，由于假腔内持续血流灌注，压力增高，真腔受压，其支架远端主动脉壁所承受的径向支撑力更是难以估量。而过大的径向支撑力使得内膜容易被撕裂，发生支架远端并发症，如再发破口、动脉瘤、假性动脉瘤形成，甚至支架远端动脉破裂等。有研究显示主动脉腔内修复术后支架近远端再发破口发生及死亡率分别是3.4％、26.1，在该研究队列中发生在支架远端的新发破口占34.8％，而因远端再发破口引起的死亡率高达25％。
2.关于主动脉锥度的研究
主动脉具有搏动性，其本身血管直径是随心动周期变化而发生变化的。有研究者指出假定主动脉血管是为刚性、无渗透，壁面无滑移的，并忽略动脉壁弹性和厚度，通过测量主动脉各层面截面积，确定主动脉锥缩形态，进而建立几何模型对主动脉锥度进行测定评估。
Xu等人提出通过建立数学模型测定主动脉锥度。其研究方法为在术前行CT检查或DSA造影检查时，确定并测量近端锚定区及远端锚定区主动脉直径（分别为D1、D2），以（D1－D2）/D1*100％为该段主动脉血管锥度大小。其研究结果显示，在对照组中（非夹层患者）主动脉锥度是（13.0±4.7）％，在急性B型夹层患者中锥度是（23.6±11.3）％，在慢性B型夹层患者中锥度是（31.5±13.6）％。而且有研究证实夹层患者的主动脉锥度要明显不同于主动脉瘤患者，前者主动脉的锥度要明显大于后者[14－16]。本中心王伟等人也曾提出通过数学模型测定相应截段主动脉锥度大小。
Roos等人为研究支架近远端所承受的压力在锥度支架与非锥度支架之间的差异，建立了主动脉血流灌注模型。研究中所采用的非锥度支架为16－16mm，锥度支架为16－12mm，在灌注压为190/100mmHg时，直筒式支架近端锚定区压力为（1.72±0.08）N，远端压力为（1.64±0.08）N；而锥度支架近端压力为（2.30±0.02）N，远端压力为（2.40±0.01）N。结果显示在同样的血流灌注压力的情况下，锥度支架获得更好的径向扩张压力，更加有助于支架良好的贴壁，从而降低内漏、支架移位等并发症的发生。
3.锥度式支架的使用
3.1锥度式支架在胸主动脉瘤中的应用
2010年Fabian等人使用锥度支架为该中心一例25岁女性胸主动脉瘤患者行了腔内修复术。该患者动脉瘤体长40mm，最大直径42mm，术前行CT检查并测得近端锚定区主动脉直径19.6mm，远端锚定区主动脉直径13.3mm。最终选用22－15－85mm球扩式支架。结果显示术中支架贴壁良好，未见内漏、移位等并发症发生；术后35天随访未见内漏、新发破口、假性动脉瘤等支架远端并发症发生。
3.2锥度支架在髂总动脉瘤中的应用
2008年Aimee等人使用锥度支架为一例82岁男性右侧髂总动脉瘤患者行了腔内修复术。该患者动脉瘤最大直径68mm，置入24－12－80mm支架。2009年Luis等人使用锥度支架为一例74岁男性右侧髂总动脉瘤患者行了腔内修复术。该患者动脉瘤最大直径36mm，置入18－12－77mm支架。二者术后随访结果显示均无内漏等支架远端并发症发生。
3.3“两段式支架”在B型主动脉夹层中的应用
2015年北京安贞医院黄小勇等人提出通过“两段式支架”治疗Stanford B型主动脉夹层。黄等人指出，为更好的适应支架近远端锚定区主动脉直径的差异，在行主动脉腔内修复术时选用两枚支架进行组合，近远端支架均选择直径大于锚定区主动脉直径的10~15％，近远端两段支架至少重叠3公分以上，力求使得近远端锚定区真腔扩大率相近，从而符合主动脉夹层真腔直径变化的规律。术后平均随访10个月结果显示，无死亡、内漏、支架远端新发破口、远端动脉瘤、假性动脉瘤等并发症发生，并且因支架相关并发症的二次干预率为零。黄等人的研究结果显示，通过“两段式”支架治疗B型主动脉夹层具有低并发症发生率及术后恢复好等优势。Lombardi等人也曾提出通过分段式置入支架治疗复杂型B型主动脉夹层。研究结果显示，术后患者具有较低的内漏、逆撕夹层、假性动脉瘤等并发症发生率，主动脉假腔完全血栓化、真腔重塑率高，近期恢复效果较好，提示锥度支架有良好的适用性。
4.结语与展望
目前，主动脉腔内修复术已经成为治疗主动脉夹层及主动脉瘤等相关疾病的一线治疗方案。为获得较好的隔绝效果目前临床工作中常用到的支架多是设计为直筒型。然而主动脉夹层与主动脉瘤在其病因、解剖及治疗方案上存在着巨大的差异。主动脉夹层患者，尤其是在急性期、亚急性期，其内膜片处于波动的状态，假腔内血流持续灌注、假腔扩张、真腔受压，在某些患者中真腔甚至处于被压闭的状态。因此适合远端锚定区血管直径大小的支架的选择难以确定。同时近端锚定区主动脉直径要明显大于远端锚定区直径，为使得支架获得更好的径向支撑力，术者会选用比近端锚定区血管直径大10％~20％的支架，而此时主动脉远端锚定区将承受更大的径向支撑力，容易导致内膜撕裂，发生内漏、新发破口、假性动脉瘤甚至破裂等支架远端并发症。相关研究显示，支架远端并发症是影响主动脉腔内修复术疗效的主要原因。通过置入带锥度支架可以有效的降低支架远端锚定区主动脉壁所承受的径向支撑力，降低支架远端并发症的发生，改善患者预后。而目前关于主动脉夹层患者远端锚定区支架尺寸大小的选择及置入的时机的研究较少。因此通过测定主动脉相关几何参数，分别在主动脉夹层患者和非主动脉夹层患者中建立主动脉锥度模型并比较其差异，对进一步指导临床工作中对主动脉夹层患者远端锚定区支架的选择具有重要意义。
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