文章来源：《介入放射学杂志》，2017,26：878-881
作者：王文亮，徐 浩，魏 宁，王兴田
文章来源：《介入放射学杂志》，2017,26：878-881
作者：王文亮，徐 浩，魏 宁，王兴田
【摘要】 目的 探讨脾脏剪切波速（SWV）与门静脉压力相关性在布-加综合征（BCS）介入治疗近期效果评价中的应用价值。方法 收集2016年5月至10月收治的30例BCS患者临床资料，检测受治血管开通前后2次肝静脉压力梯度（HVPG），检测介入术前、术后2 d及术后1个月脾脏SWV、门静脉流速及内径并计算其比值，并对上述指标进行统计学分析。结果 30例患者均治疗成功。HVPG均值由术前（13.70±4.55） mmHg显著下降至术后（3.20±1.94） mmHg（P＜0.05）；术前、术后HVPG差值与术前、术后2 d脾脏SWV差值及门静脉流速-内径差值均呈正相关（r=0.856，P＜0.000 1；r=0.741，P＜0.000 1）。结论 脾脏SWV与HVPG有良好相关性，可用于评价BCS患者术后近期疗效。
布-加综合征（BCS）是肝静脉和/或其开口以上的下腔静脉阻塞导致的门静脉和/或下腔静脉高压临床综合征［1］。介入治疗为其首选治疗方法，这已在国内外得到公认，但目前缺少完善的术后疗效评价体系。声触诊组织量化（virtual touch tissue quantification，VTQ）技术是近年推出的二维超声弹性成像，利用剪切波速（shear wave velocity，SWV）反映组织弹性，组织硬度越大弹性越大，SWV使组织弹性量化为简单的速度值。该技术已广泛应用于肝脏弹性研究，也有部分学者应用其检测脾脏SWV，以评估乙型肝炎患者肝脏弹性研究［2］。本研究分析BCS患者介入术前后脾脏SWV及门静脉系统相关参数变化，并与能反映门静脉压力的指标——肝静脉压力梯度（HVPG）进行比较，以研究脾脏SWV在评价BCS介入近期疗效中的价值。
1 材料与方法
1.1 研究对象
收集2016年5月至10月徐州医科大学附属医院收治的30例BCS患者临床资料。排除肝硬化失代偿期、肝占位性病变、门静脉血栓形成、充血性心力衰竭等影响门静脉压力水平的患者。30例患者中男16例，女14例，年龄18～67岁，平均（47±12）岁；均参照BCS亚型分型专家共识建议标准［3］，经临床表现、彩色超声、MR及DSA确诊；肝静脉型7例，混合型23例。
1.2 脾脏SWV检测
所有患者均于介入术前、术后2d及术后1个月接受超声常规检查，记录门静脉主干内径、门静脉血流速度，然后采用Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪（德国Siemens公司）检测脾脏SWV（4C- 1探头，频率3～5 MHz，VTQ软件检测脾脏实质SWV，定量脾脏弹性）。检测时选取脾脏中部包膜下深度小于8 cm并正对脾门处的感兴趣区域（ROI），将VTQ软件取样框置于脾脏ROI内，待图像稳定后测出SWV（m/s），见图1。每例受检者同一部位检测VTQ值7次，去掉最高值及最低值，取剩余5次平均值为测定结果。
1.3 介入治疗及HVPG检测
患者仰卧DSA 检查台，2%利多卡因5 ml局部麻醉穿刺点，改良Seldinger法穿刺右侧股静脉，置入6 F导管鞘，将5 F猪尾导管送至下腔静脉肝后段，注入对比剂碘佛醇作造影，查看下腔静脉及肝静脉、副肝静脉显影及开口处情况；根据造影结果结合术前影像学检查选择靶血管，以及副肝静脉或肝静脉开口位置、主干走行方向与下腔静脉角度选择合适的开通路径，行肝静脉或副肝静脉球囊扩张术，必要时植入支架——下腔静脉如狭窄或膜性带孔，选择自股静脉入路，交换超滑交换导丝至上腔静脉行球囊扩张或植入支架，如呈膜性闭塞或节段性闭塞，则选择经右颈内静脉入路，用自制塑型钢针经闭塞下腔静脉处自上向下穿刺，行多侧孔导管正侧位多角度造影，确认导管位于下腔静脉腔内，再行球囊扩张或支架植入术。
采用球囊堵塞法检测HVPG——血管开通前后对所有治疗的或代偿良好的肝静脉或副肝静脉进行肝静脉游离压（FHVP）和肝静脉楔压（WHVP）检测，计算其差值并得出HVPG，见图2。
1.4 统计学分析
采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量数据以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，血管开通前后2次HVPG比较用配对t检验，血管开通术前、术后2 d、术后1个月3个时间点门静脉流速-内径比值及脾脏SWV比较用单因素方差分析，术前、术后门静脉流速-内径比值及脾脏SWV与HVPG相关性用Pearson相关分析。P＜0.05示差异有统计学意义。
2 结果
30例BCS患者介入手术均1次成功，其中单纯下腔静脉球囊扩张术15例，下腔静脉球囊扩张并支架植入术8例（30 mm×70 mm下腔静脉Z型支架8枚），单纯肝静脉或副肝静脉球囊扩张术7例。术后复查DSA显示，所有治疗血管血流通畅，无急性再狭窄、血栓形成或闭塞；未出现肺栓塞、心脏压塞、血管破裂出血等严重并发症。
30例BCS患者相关指标检测结果显示，HVPG由介入术前平均（13.70±4.55） mmHg显著下降至术后平均（3.20±1.94） mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05）；介入术前、术后2 d、术后1个月门静脉流速-内径比值分别为14.44±4.49、17.14±4.71、17.07±5.04，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后2 d与术后1个月差异无统计学意义（P＞0.05）；介入术前、术后2 d、术后1个月脾脏SWV均值分别为（2.94±0.46） m/s、（2.57±0.47） m/s、（2.45±0.37） m/s，术前与术后2 d、术后1个月差异均有统计学意义（P＜0.05），术后2 d与术后1个月差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。介入术前、术后2 d脾脏SWV差值与术前、术后HVPG差值呈正相关（r＝0.856，P＜0.000 1），门静脉流速-内径比差值与术前、术后HVPG差值呈正相关（r＝0.741，P＜0.000 1），见表2。
3 讨论
现阶段BCS介入治疗方法主要有血管成形术或联合支架植入术、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。BCS发病原因及治疗方法目前已有大量研究成果，介入治疗术中可通过血管造影观察血流情况或检测HVPG评估手术效果，术后主要采用超声观察肝脏及血管形态，通过血流充盈、通畅情况、管径及临床症状缓解与否评价治疗效果，但该方法缺乏准确判断血管开通后肝脏淤血及门静脉高压改善程度的量化指标，具有一定主观性和滞后性；此外，术后随访发现有部分患者短期内出现病情复发。因此，临床上应及时、客观、准确地判断病情，需要有简单、准确、快速、经济的随访检查方法。超声检查经济、简单、无创、灵活，可检测多个观察指标，因此成为BCS诊断、疗效评价及随访的首选方法。
汪忠镐等［4］研究认为，只需1支肝静脉通畅或出现代偿增粗的副肝静脉，即可引流足量肝脏血流；肝静脉或副肝静脉通畅时仅需开通下腔静脉，即可改善肝脏淤血状态及门静脉高压。因此，BCS最核心问题是肝静脉回流受阻导致肝后性门静脉高压，治疗应首先解除肝静脉和/或副肝静脉梗阻，降低门静脉压力，这是防止肝淤血进行性发展带来一系列并发症的最关键问题［5］。HVPG是评价门静脉高压的金标准［6］，其大于5 mmHg时可诊断为门静脉高压，≥10 mmHg时称为有临床意义的门静脉高压［7］，因此通过对比BCS血管开通术前后肝静脉或副肝静脉HVPG变化评价疗效最直接有效，然而术后随访中多无法常规检测HVPG，同样无法常规经肝或经脾穿刺直接检测门静脉压力。有学者研究发现，门静脉流速-内径比值与门静脉高压有良好相关性，比单纯通过检门静脉流速、门静脉管径及门静脉血流量来评价门静脉高压更有意义，可避免个体差异带来的影响［8- 10］。
BCS所致门静脉高压可出现脾功能亢进、上消化道出血、大量腹水及肝性脑病等并发症，严重影响患者生活质量，甚至危及生命。门静脉高压患者常见体征是脾肿大，而脾脏解剖及微循环特征决定了其弹性及大小与门静脉高压及肝脏弹性密切相关［11- 12］，可通过联合检测全面评价慢性肝病患者病情。国内外研究发现，病毒性肝炎肝硬化患者脾脏弹性值与HVPG相关系数可达0.8以上，脾脏弹性值能够良好地预测门静脉高压［13- 14］。唐文博等［15］研究发现， VTQ技术检测肝SWV在监测BCS治疗效果、术后复发等方面具有一定的临床意义。国内外文献报道及本研究提示，脾脏SWV检测在BCS疗效评价中具有一定价值。
本研究发现BCS患者介入术后HVPG均值由血管开通术前（13.70±4.55） mmHg迅速下降至（3.20±1.94） mmHg（P＜0.05），提示术后门静脉高压明显改善，疗效良好；术前门静脉流速-内径比值由14.44±4.49升至术后2 d 17.14±4.71（P＜0.05），提示门静脉血流较术前改善；脾脏SWV值由术前（2.94±0.46） m/s下降至术后2 d（2.57±0.47） m/s（P＜0.05）；肝静脉或下腔静脉梗阻解除后，肝静脉血流通畅并出现肝静脉压力下降，进而改善肝脏淤血，术后测得HVPG较术前明显下降，术后2 d测得门静脉流速-内径比值较术前明显升高，表明肝静脉压力较术前下降，门静脉血流速度增快，伴有一定程度的门静脉内径缩小，门静脉压力降低后脾静脉回流速度增加，脾脏淤血得到改善、张力下降，脾脏SWV较术前下降。因此，理论上HVPG、门静脉流速-内径比值、脾脏SWV均可反映门静脉压力情况，可用于评价BCS患者治疗疗效。此外，对比研究发现这3种检测方法评价BCS疗效可得到一致性检验结果，即术前、术后比较均有统计学显著差异。介入术前、术后2 d脾脏SWV与HVPG相关系数（r＝0.856）大于门静脉流速-内径比值与HVPG相关系数（r＝0.741），因此可认为检测脾脏SWV比门静脉流速-内径比值更能够反映门静脉压力变化情况，评价BCS介入术后疗效更佳。介入术后2 d脾脏SWV与术前相比有明显下降（P＜0.05），考虑原因主要为肝静脉梗阻解除后肝脏淤血迅速好转，门静脉压力降低所致；术后1个月与术后2 d相比仍有所下降，但差异无统计学意义，考虑严重肝淤血在术后短时间内迅速恢复后仍会残余程度不一的肝脏淤血，恢复相对较慢。介入术后1个月彩色超声复查发现所有治疗血管通畅，与术后2 d相比无明显回缩或血栓形成，且脾脏SWV和门静脉流速-内径比值差异均无统计学意义，提示门静脉压力在术后无明显升高，反映疗效稳定，这表明脾脏SWV能较敏感地反映门静脉压力，对BCS术后早期疗效评价及判断病情是否复发具有一定作用。此外，本研究检测术前、术后2 d及术后1个月脾脏SWV均值分别为（2.94±0.46） m/s、（2.57±0.47） m/s、（2.45±0.37） m/s，均高于刘琳等［16］127例正常体检者脾脏SWV均值（2.36±0.57） m/s，考虑与以下因素有关：①BCS患者肝静脉梗阻解除后门静脉压力降低，但大多病史较长，多伴有肝纤维化、肝硬化，因此门静脉压力仍较正常人稍高；②目前BCS治疗大多仅开通下腔静脉或1支肝静脉/副肝静脉，如果肝内交通支代偿不完全，必然引起仅通过交通支引流区域的肝脏淤血，出现门静脉压力升高，导致脾脏SWV升高。因此，术后随访中也可将脾脏SWV作为参考指标，评价是否需要开通更多肝静脉/副肝静脉。
穿刺直接检测门静脉压力或HVPG均为有创性，无法常规普遍应用；彩色超声检测门静脉流速及内径也受到一定限制，比如要求空腹，门静脉流速还受人体活动量及血管内活性物质影响；VTQ技术检测脾脏SWV可直接获取量化的速度值，在判断门静脉压力、评价BCS疗效及用于随访具有独特优势。本研究对脾脏SWV在BCS早期疗效评价中的作用进行了初步探讨，不足之处为患者数相对较少且缺乏远期疗效观察，得出的结论可能会有一定偏颇。后期将扩大样本量并延长随访时间，进行深入研究。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１7-０2-22）
（本文编辑：边 佶）
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