文章来源：《介入放射学杂志》，2017,26：496-499
作者：段润丹，谢辉，吕磊，周兆熊
摘要
目的 探讨股腘动脉硬化闭塞性病变接受支架植入患者术后发生支架内再狭窄（ISR）与支架断裂的相关性。方法 回顾性随访分析2012年3月至2016年3月采用股浅动脉及近段腘动脉支架一期植入术治疗股腘动脉硬化闭塞性病变患者97例（107条患肢）。通过彩色多普勒超声、X线平片、增强CT及DSA造影等检查采集影像学资料，采用Kaplan- Meier生存分析等统计分析相关资料。结果 随访期内71例患者（72条患肢）发生ISR，发生率为67.3%（72/107）。支架断裂组、未断裂组ISR发生率分别为84.2%（32/38）、58.0%（40/69），差异有显著统计学意义（P=0.01）。结论 股腘动脉支架植入后支架断裂是导致ISR的重要危险因素之一。
血管腔内介入治疗安全有效、创伤小，已逐渐取代传统手术成为下肢缺血性动脉疾病首选术式，支架植入术后并发症也越来越受到临床关注。支架内再狭窄（ISR）是支架植入术后长期疗效不佳的最主要原因，既往报道1年内ISR发生率可高达47%［1］，加重了患者痛苦和经济负担。既往文献报道对ISR发生发展机制多有探讨，但支架断裂与ISR相关性争议较大。本研究通过随访近48个月股浅动脉及近段腘动脉支架植入术后患者，分析ISR和支架断裂发生情况及其相关性。
一、材料与方法
1.1 临床资料
回顾性随访分析2012年3月至2016年3月上海仁济医院采用股浅动脉及近段腘动脉支架一期植入术治疗股腘动脉硬化闭塞性病变患者97例（107条患肢）。患者入选标准：影像检查显示股浅动脉及近段腘动脉狭窄或闭塞病变，一期支架植入成功；排除标准：①急性动脉栓塞；②既往接受下肢股腘动脉转流术；③免疫或凝血系统异常；④严重动脉外伤。
1.2 术前准备及治疗方法
所有患者术前至少3 d始接受阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗，出院后维持6个月。手术在局部麻醉下进行，穿刺非治疗侧股总动脉，“翻山”对患肢顺行开通股浅动脉及腘动脉病变血管（困难时逆行穿刺闭塞段远端正常血管，行双向内膜下开通血管成形术），经皮球囊扩张行血管成形，再植入支架。
1.3 影像学资料采集
采用Innova 4100型DSA机（美国通用公司）进行手术及血管造影检查，对比剂使用碘帕醇370。结合标准前后位、侧斜位投影评估支架完整形态，确保每个投影均完整准确地记录支架影像学信息。采用M- Turbo型彩色多普勒超声仪（美国SonoSite公司）5～10 MHz线阵探头测量收缩期峰值流速，测量记录股浅动脉开口至股浅动脉及腘动脉（每间隔2 cm）狭窄部位或其它异常波形。采用Discovery CT750 HD 型64排宝石能谱CT机（美国通用公司）进行双下肢动脉增强检查。采用DR放射影像系统（荷兰Philips公司）分别摄患肢股骨正侧位（包括髋关节及膝关节）X线平片，采集较全面的支架影像。
1.4 ISR及支架断裂分型
ISR定义：超声检查发现靶病变部位（支架近端及远段边缘5 mm内）收缩期峰值流速比≥2.5，或其它影像检查发现管腔狭窄＞50%/完全闭塞。根据Tosaka等［2］提出的股腘动脉ISR（FP- ISR）分型将ISR分为3型，1型：局部狭窄病变（长度≤50 mm），同时包括支架体及支架边缘病变；2型：弥漫性狭窄病变（长度＞50 mm）；3型：完全闭塞性病变（图1）。
根据Jaff等［3］提出的支架断裂分型，分为5型，Ⅰ型：支架单一支柱断裂；Ⅱ型：不同位置单个支柱断裂；Ⅲ型：多个支柱断裂导致支架横断，但不伴支架移位；Ⅳ型：支架完全横断伴移位；Ⅴ型：螺旋形支架断裂（图2）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析。连续数据以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，用非配对t检验检测，分类变量以百分比（数量）表示，用χ2检验比较，P＜0.05为差异有统计学意义。Kaplan- Meier法绘制生存曲线，分析支架植入术后支架断裂对支架通畅率的影响，对相关性因素进行Logistic单因素回归分析。
二、结果
2.1 一般资料
共随访下肢动脉缺血患者97例（107条患肢），平均随访期（17.0±11.5）个月。发生与未发生ISR患者性别、伴发疾病、吸烟史等临床基本资料差异，均无统计学意义（表1）。
2.2 ISR总体结果
随访期内71例患者（72条患肢）发生ISR，发生率为67.3%（72/107）；FP- ISR 1型2.8%（2/72），2型29.2%（21/72），3型68.1%（49/72）（图3）。
2.3 支架断裂与ISR相关性
随访期内107条患肢中38肢发生支架断裂，发生率为35.5%。支架断裂、未断裂患者患者ISR发生率分别为84.2%（32/38）、58.0%（40/69），差异有显著统计学意义（P＝0.01）（表2）。Kaplan- Meier法分析显示，支架断裂患者支架通畅率较支架未断裂患者显著下降（图4）（P＝0.01）；提示支架断裂是ISR危险因素之一。
2.4 支架断裂类型及部位与ISR相关性
Jaff支架断裂分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型患者ISR发生率分别为6/9、15/17、3/3、5/6、3/3，提示各型支架断裂均有较高的ISR发生率，但各型支架断裂与ISR无明显相关性（HR＝1.722，95%CI＝0.665 ～4.458，P＝0.26）。
本组股浅动脉至近段腘动脉血管分为4段，其中股浅动脉均分为近、中、远3段，股浅动脉出收肌管至髌骨上缘段为腘动脉P1段。18条患肢支架断裂发生在股浅动脉远段（收肌管），是发生率最高部位，其中14条患肢（77.8%）出现ISR；7条患肢支架断裂发生在股浅动脉近段，其中6条患肢（85.7%）出现ISR；10条患肢支架断裂发生在股浅动脉中段，均出现ISR；3条患肢支架断裂发生在腘动脉P1段，其中2条患肢出现ISR；提示支架断裂部位与ISR无相关性（HR＝0.916，95%CI＝0.451～1.860，P＝0.81）。
三、讨论
目前关于支架断裂是否导致ISR发生率增高，仍存争议［4］。Cui等［5］报道对53例动脉粥样硬化性腘动脉疾病患者进行长达3年随访，未发现植入支架断裂与ISR有显著关系。Iida 等［6］报道对239例股腘动脉疾病患者（333条患肢）进行长达4年研究，发现2年内支架断裂对ISR有明显影响，2年以上支架断裂患者支架通畅率与未断裂患者无异。Scheinert等［7］采用X线摄片结合彩色多普勒超声跟踪随访发生支架断裂的93例股动脉支架植入患者（121条患肢），发现支架断裂、未断裂患者随访12个月通畅率分别为41.1%、84.3%（P＜0.05）。
ISR形成是一复杂和多因素作用过程，有明确证据表明炎性反应在促进内膜增生方面起关键作用，既往几项研究也确证炎性生物标志物与ISR关联［8- 11］。支架作为一外来物体植入病变血管会一定程度急性损伤血管壁，同时支架额外对血管壁施加的向外径向力、与斑块间不均匀作用力以及支架发生断裂时与血管壁间受力改变等因素，均促进炎性反应［12］。支架断裂导致ISR发生率上升的原因，一般认为主要是支架断裂部位刺激血管内膜造成内膜过度增生，同时严重支架断裂时支架失去对血管壁支撑作用，引起血流动力学显著改变，可增加血流与血管壁间剪切力，致使内皮炎性反应加重、内膜增生甚至血栓形成，进一步导致ISR发生［13- 14］。本研究结果提示支架断裂引起ISR发生率显著上升，导致预后不理想，这与既往研究支架断裂显著影响支架植入治疗下肢缺血患者通畅率的结果一致［14- 15］。
本研究选择目前较流行的Jaff支架断裂5型分型而非Scheinert 3度分型（轻度断裂为单个支柱断裂，中度断裂为多个支柱断裂但不伴支架横断，重度断裂为支架全程断裂）［7］，这类分型未对不同类型支架全程断裂进行区分。本研究认为发生支架横断、支架移位及螺旋形支架断裂时血流动力学改变会有差异，对ISR影响也可能存在差异，故不应将其笼统地归为一类。当然，本研究未发现支架断裂类型与ISR间存在明显相关性，可能受限于患者数偏少。今后将进一步扩大患者数，结合较为细致的5型分型法进行更深入研究。
既往研究显示长段严重病变、＞16 cm支架植入、多个支架重叠植入、关节活动等因素，均会导致支架断裂发生率上升［7，16- 18］，结合本研究结果，这些因素可能进一步导致ISR发生率升高。因此，临床实践中应尽量规避支架断裂危险因素，从而有效改善股腘动脉支架植入术预后。
本研究结论认为，股腘动脉支架植入后支架断裂增加ISR发生率，是导致ISR的重要危险因素之一；支架断裂类型及部位与ISR发生无相关性。严重ISR可引起患者间歇性跛行、静息痛，甚至足趾溃疡，对ISR高危患者密切随访、早期干预有助于减少严重ISR及不良预后发生。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１7-０3-22）
（本文编辑：边 佶）
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