文章摘自《中华普通外科杂志》2014年6月第29卷第6期 P481-482
文章作者：洪德飞 刘颖斌 彭淑牖 黄东胜
原发性肝癌破裂出血主要治疗方法有急诊动脉栓塞和手术治疗。位于尾状叶的肝细胞性肝癌自发性破裂出血临床上非常罕见，文献报道少，且都是个案报道，因此如何处理该急腹症，处理策略上是否遵循其他肝段破裂出血的问题需要解决。
我们在 20 年的肝尾叶切除临床实践中，积累了 8 例肝尾状叶肝细胞性肝癌自发破裂出血的处理经验，效果良好，这也是目前国际上已知的最大宗病例报道。
资料与方法
1．一般资料：肝尾状叶肝细胞性肝癌自发破裂出血患者 8 例，均为男性。年龄 33-47 岁，中位年龄 41.5 岁。
首次就诊都以腹痛急诊。急诊查肝功能、血常规和 B 超、CT，诊断为乙型肝炎肝硬化、尾状叶肝细胞肝癌破裂出血或肝细胞性肝癌破裂出血。本组 1 例由于肝细胞性肝癌 2 年前行左肝外叶切除术。
2 例行肝动脉栓塞手术，其中 l 例在外院肝动脉栓塞后继续出血（血液动力学稳定）转至我院手术。
1 例在外院行急诊肝癌破裂出血缝扎止血后无效，并发失血性休克转至我院行第二次急诊手术，其余 6 例为限期或择期手术。8 例手术是在确诊后 6h 到 3 个月进行手术，中位时间 9d。
7 例患者肝功能 Child-Pugh A 级，1 例 Child-PughC 级。肿瘤大小 3 cm x3 cm-9 cm xlo cm，小网膜囊完整 7 例。所有患者中未发现门静脉癌栓，7 例患者入院时血液动力学稳定。
2．手术方法：患者仰卧位，气管插管全身麻醉。第 2 次急症手术 1 例应用原手术屋顶切口，采用左侧入路行肝尾叶部分切除（完整切除肿瘤），应用 prolene 线缝扎和修补肝下下腔静脉破口。
其余 7 例患者行右上腹反“L”型切口，应用联合人路全尾叶切除。进腹后，快速分离第一肝门，用 8# 导尿管环绕肝十二指肠韧带行 Pringle 手法控制第一肝门。
在右肾静脉上方分离肝下下腔静脉，同样用导尿管控制；显露肝上下腔静脉，用导尿管控制肝后下腔静脉。离断静脉韧带，分离肝尾叶门脉三联予以离断。
依次翻转肝脏，逐一离断引流尾状叶的肝短静脉，保留侧用 prolene 线缝扎。显露尾状突，应用彭氏多功能手术解剖器离断尾状突后离断肝尾叶与左、肝连接部，直至肿瘤连同尾状叶一起完全切除。
在断肝切除过程中，用 Pringle 手法间断行人肝血流阻断，阻断时间每次 8 min，松开 2 min。在手术过程中，若有肝短静脉或下腔静脉出血，可阻断肝上和肝下下腔静脉，用 prolene 线缝扎止血。关腹前、应用大量蒸馏水冲洗腹腔。腹腔放置 2 枚引流管。
结果
所有手术均顺利完成。根据肿瘤位置和大小，7 例联合入路行单独尾状叶切除，1 例左侧路行部分尾状叶切除。手术时间 120-310 min，平均 200 min。
术中出血量 300-1500 ml，平均 900 ml。术中输浓缩红细胞 0-12 U，平均 3U，血浆 0-2540 ml，平均 400 ml。术后并发切口感染 2 例，无其他并发症和死亡病例。
术后住院时间 7-2ld，中位时间 12.5 d。术后病理诊断为肝硬化、肝细胞性肝癌。所有患者手术后均接受 TACE 治疗，治疗次数取决于肝功能，依照影像学和血清 AFP 水平对肿瘤复发的评估。
术后随访：5 例获得随访，2 例死亡：1 例术后 9 个月由于上消化道出血行内镜检查，诊断胃癌伴骨转移，行保守治疗后术后 10 个月死亡；1 例术后 84 个月后死亡，术后接受了 TACE 和化疗，4 年后发现脑转移，接受了伽玛刀治疗，术后 6 年发现右肝复发，行 TACE 治疗。
1 例术后 8 个月左肝复发，接受射频治疗后随访 3 年后失访。另外 2 例患者随访至今，1 例患者术后 8 个月发现在肝脏和胃之间有一肿块，手术切除后病理证实转移或浸润性肝细胞性肝癌，术后行 1 次 TACE 及 Folfox 化疗，另外 1 例至今随访 7 个月，已行两次 TACE，最近 CT 和实验室检查未发现复发征象。
讨论
原发性肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症，发生率 5%-15%，占肝癌死亡原因的 10%。肝癌破裂出血起病急，加之大量失血及继发肝功能衰竭，死亡率高达 40%。
主要治疗方法有急诊动脉栓塞和手术治疗。动脉栓塞因创伤小，止血效果好，在不具备肝癌切除条件的情况下被认为是肝癌破裂出血的首选治疗。
手术是控制破裂出血并治疗肝癌的最有效方法，在彻底止血的同时，可以行一期或二期肿瘤切除，部分患者可以达到根治，远期疗效较好。
手术方式主要包括：缝扎 + 填塞止血术、肝动脉结扎术、一期或二期肿瘤切除术、联合肝叶切除术及急诊肝移植等。那么这些处理策略是否适用于肝尾叶肝癌破裂出血？
肝尾状叶由于特殊的解剖位置与结构，有相对独立而复杂的脉管系统，其肝动脉与门静脉的来源与数量变异较多，同时因肿瘤侧支循环的存在，因此动脉栓塞治疗不仅技术要求高，而且止血效果不确切。
肝尾叶切除术对多数肝胆外科医师而言没有经验，即使为了单纯的缝扎或填塞止血游离肝尾叶，也处处充满风险。本组有 1 例在外院动脉栓塞治疗无效后转至我院手术治疗。
被迫 2 次行急诊手术的 1 例在外院急诊手术，游离肝尾叶时导致了下腔静脉的损伤而被迫改缝扎肿瘤，纱布填塞止血，术后继续发生腹腔内大出血转至我院急诊行肝尾叶部分切除术。
外院手术历时 5h，出血约 5000 ml，输红细胞悬液 28 U，血浆 2100 ml。实施首次急诊手术医师术前考虑肝癌破裂出血，但不知道是肝尾叶癌破裂出血，而医师又没有肝尾叶切除手术的经验。因此这些处理原发性肝癌破裂出血的策略并不适合肝尾叶癌破裂出血。
本组其他病例都是出血 ld 以后行肝尾叶切除术，最长手术时间为破裂出血后 3 个月。可能的机制是由于尾状叶位于小网膜囊内，尾叶破裂的血肿很容易被压迫局限在小网膜囊内，这也解释了其他 7 例患者即使破裂出血，但血流动力学一直稳定。当小网膜囊破裂后，无法控制的出血是致命的。
唯一 1 例转入我院后行二次急诊手术的病例为我们提供了很好的经验教训：该患者在当地医院确诊入院时生命体征平稳，根据影像学检查发现小网膜囊是完整的，然而，他乘坐火车 8h 转诊到我省一家医院急诊手术。
由于手术医生缺乏尾状叶切除的经验，切开小网膜囊，游离肝尾叶时导致下腔静脉损伤，大量的出血导致失血性休克。
因此在明确诊断肝尾叶癌破裂出血的情况下，应避免长途转运患者，只要患者血流动力学稳定，并不需要急诊手术，因此对肝尾叶癌破裂出血明确诊断和了解处理策略比掌握肝尾叶切除技术更重要。
肝细胞性肝癌破裂出血误诊率仍高达 41%。突发的上腹部疼痛是肝癌破裂出血的典型症状，多数不伴有失血性休克症状。急诊 B 超检查可以明确腹腔内的出血量、肝癌位置、数目以及是否有血管、胆管瘤栓。
CT 不仅可以进一步明确诊断，还可以明确肝脏大小、肝硬化程度以及肿瘤的具体细节，对选择治疗方案是必须的。CT 表现破裂肿瘤内片状不规则高密度影、被膜下新月形高密度影、腹腔积液密度增高或腹腔内不规则高密度影。腹部增强 CT 发现造影剂有渗漏则基本确诊。
AFP 因为急诊常被漏查。肝尾叶肝癌破裂出血的典型 CT 征象是外生性肿瘤伴小网膜囊密度增高的血肿。基层医院急诊时只能行 CT 平扫，CT 平扫时外生性肿瘤常被小网膜囊密度增高的血肿而掩盖，也就是说发现小网膜囊血肿，就要高度怀疑肝尾叶癌破裂出血。
本组 1 例在外院急诊手术的病例术前 CT 平扫见小网膜囊血肿伴肝周积血，但并未引起手术医师警惕而以肝癌破裂出血行急诊手术。
本组 1 例肝尾叶癌破裂出血后 9 个月才接受手术，但游离腹腔并没有肿瘤转移。本组 1 例肝尾叶部分切除的患者在 8 个月后在原来病灶位置复发行二次切出除术，1 例随访至 84 个月因脑转移死亡，1 例术后 9 个月因胃癌骨转移死亡，其他随访 7 个月以上，均健在。
因此全尾叶切除术不仅止血效果确切，而且远期疗效也较为满意。
总之，处理肝尾状癌破裂出血的主要策略就是：在没有丰富肝尾叶切除经验的情况下，可以采用保守治疗；应避免长途转运患者或介入治疗，在保守治疗的同时，请有丰富肝尾叶切除手术经验的肝胆外科医师会诊手术是关键；全尾叶切除术是治疗肝尾叶癌破裂出血最有效的治疗手段。
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