外周介入操作不像开刀手术，完全在肉眼直视下，眼见为实。外周血管介入是在X线透视下进行操作，我们也不可能每时每刻打造影剂，毕竟造影剂具有肾毒性，能少用就少用。一些中心的导管机具有路径图的功能，一部分操作可以在路径图下进行。一些大的医学影像仪器厂家（如GE/SIEMENS）可以把自家CT/MR采集的影像资料叠加到自家的导管机上，做成路径导航，从而提高手术安全性。但有能力成套购买这些进口仪器，并购买其软件的医院毕竟是少数。大多数介入医生是凭经验进行操作的，具有一定的盲目性，这一特性导致几乎各个中心都曾经碰到过一些由于介入操作的盲目性造成的并发症。今天介绍导丝引起的并发症。
图1 路径导航用于主动脉夹层的治疗
图2 路径导航用于主动脉开窗支架术中分支的对接
先来看几个病例：
病例1.这是一个肠系膜上动脉夹层的病例，术前CT可见肠系膜上动脉内隔膜影，横断面呈双腔表现。在外院放置两枚支架，术后出现腹痛，血色素进行性下降，来我院CT检查如图，下腹部两个大包块，位于髂血管前方，应当是肠系膜内，包块中心有造影剂。
图3 术前CT横断片显示肠系膜上动脉呈双腔表现
图4 术前CT矢状位可见隔膜影
图5 CT横断片可见下腹部两个大包块
紧急行肠系膜上动脉造影，可见肠系膜上动脉内有支架，系膜远端左侧区域有造影剂溢出（造影可见的溢出，应当流量不小）。
图7 箭头所示威肠系膜上动脉内支架
图8 肠系膜上动脉左侧一篇区域内分支减少，可见造影剂溢出（红色箭头）
图9 导管到达肠系膜上动脉远侧造影，仍可见造影剂溢出
紧急开腹探查，可见腹腔内全是血，肠系膜表面大量血凝块，清除血块后可见肠系膜靠近肠管的边缘处两处血包。至此诊断明确，应当是介入术中导丝穿破肠系膜上动脉分支导致出血。该患者随后切除部分肠管和系膜，患者康复。
图10 腹腔内肠系膜表面大量血凝块
图11 清除血凝块后可见靠近肠管的系膜边缘两个大血包
病例2：女性，做冠脉支架术后出现血压不稳，心率增快，血色素下降，腹胀，腰背痛。急查CT证实左肾周围血肿。开台之前，已经休克状态，立即插管，快速补液输血，同时造影。
图12 CT可见肾周巨大血肿
造影未见明确出血点，但可见左肾下极动脉牵拉变形，决定保留下极动脉，栓塞其他分支。介入栓塞后血压迅速稳定回升，数日后病人康复出院
图13 造影未见明确出血，但左肾下极动脉移位变形塞其他分支
图14 保留下极动脉栓
病例3 由于时间较久，部分图片资料遗失。患者曾行心脏电生理治疗，术后一切良好，1年后复查时发现右肺动脉内细线样异物影。经右股动脉穿刺，猪尾导管到达右肺动脉后，利用猪尾导管头端设法撬起并缠绕异物，旋转导管，以期使异物和动脉管壁分离，用抓捕器抓出异物，事后检查，考虑异物为泥鳅导丝头端部分外皮。可能是之前穿刺后沿导丝进针，或针尖和导丝发生相对运动时，针尖切割泥鳅导丝头端，使导丝外皮剥离。
图15 右肺动脉内线样影
图16 透视下肺内线样影
图17 用猪尾导管撬动导丝后缠绕，扭转
图18 取出的异物，应当是断掉的部分泥鳅导丝头端外皮
病例4： 是一个听说的病例，没有图像资料。一个夹层患者，TEVAR术中突然发生意外死亡。最后证实是导丝头端进入心室，并穿破心室。
图19 特硬导丝头端成圈
介入手术中经常会使用泥鳅导丝，这种导丝由于有优秀的亲水涂层设计，导丝非常顺滑，其头端一般为轻微的弧形设计，以便其像泥鳅一样钻来钻去。许多人认为泥鳅导丝头软，对血管是安全的，其实不然。泥鳅导丝前端略细，软的部分很短，所以有很强的钻缝能力，甚至可以直接穿破动脉壁。
第一个病例就是导丝进入太深，穿破肠系膜动脉导致内出血；第二个病例是冠脉介入手术的病人，进导丝时没有透视下监视，而患者主动脉不太粗，左肾动脉开口较广，可能进导丝的过程中导丝直接进入左肾，穿破肾皮质，导致之后的内出血休克。
由于担心肠缺血，尽管我看到了出血的部位也不敢做肠系膜动脉的栓塞，稳妥起见还是选择开刀直视下处理；对于第二个病例，肾出血，尽管在造影中看不到明确的出血点，但通过新近的介入手术史和CT，确认就是左肾出血，于是栓塞可疑区域，达到止血保命的效果。
第三个病例是穿刺针切割泥鳅导丝所致，应当是穿刺过程中或者进导丝过程中不太顺利，拔出导丝重进导致的。一般穿刺成功后如果选择泥鳅导丝，导丝进入过程中不应有阻力，针只能后撤，在针保留原位的情况下，导丝不能后撤，确实需要后撤时要当心导丝头端被切割。或者使用J形头短导丝。
第四个病例，不是泥鳅导丝，而是特硬导丝，特硬导丝的头端大约10cm是相对软的，起不到支持作用，但这部分导丝却可能引导输送器或其他器材，引发心脏穿孔。我们现在在做TEVAR的术中，都会对导丝头端进行塑形，并且在送入支架输送器的过程中盯紧导丝头端，使其尽量不要进入左心室。TEVAR术中对心电图也要严密监测，导丝进入心室时常会导致心率失常。
我们目前在使用泥鳅导丝的时候已经形成常规，如果向上送导丝，一定要在腹部内脏动脉区域观察导丝走向。Kenneth Ouriel等主编的《Complications in endovascular therapy》第二章“血管腔内手术靶区并发症”中指出：“肾动脉血管成形要保证导丝尖端一直能在影像轮廓区域内看到，导丝的盲目前进会导致肾实质穿孔和肾周或是包膜下血肿”。其实不只是肾动脉，所有内脏动脉介入术中都应当盯住导丝头端，不应超出内脏轮廓。
此外，所有介入术后，应当关注患者的自觉症状，和生命体征变化，如果患者出现胸腹部疼痛，腰背痛，心率血压变化，一定要除外内出血的可能。
正所谓：“视野跟着导丝走，导丝头端不出界，操作轻柔无阻力，心率失常是警报，腰背腹痛要重视，生命体征常关注”
联系客服
