临床误诊误治 2018年5月第31卷第5期 脉冲染料激光联合聚桂醇硬化剂治疗婴幼儿血管瘤效果观察 刘召明，杨秀丽，李三林，朱丽杰，申林林，仇树林 （050000 石家庄，石家庄市妇幼保健院整形外科、功能科&河北省人民医院整形外科） 摘要： 目的：观察脉冲染料激光(595nm)联合聚桂醇硬化剂治疗婴幼儿血管瘤的临床效果。 方法：对采用脉冲染料激光(595nm)联合聚桂醇硬化剂治疗的婴幼儿血管瘤60例的临床资料进行回顾性分析。 结果：随访12个月时，按照Achauer等的疗效评价标准对疗效进行评价，本组IV级56例，III级4例，治愈率为93．3%，有效率为100%。本组即刻不良反应有局部肿胀、水疱、皮损及咳嗽等，经相应处理后均消退，无远期不良反应。 结论：脉冲染料激光(595nm)联合聚桂醇硬化剂治疗婴幼儿血管瘤创伤小，疗效好，不良反应少。 关键词： 血管瘤；婴儿；儿童，学龄前(2～5)；聚桂醇；激光，染料 文献编号： DOI:10.3969/j.issn.1002-3429.2018.05.017 婴幼儿血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤之一，多在患儿出生后1个月内出现［1］。婴幼儿血管瘤虽为良性肿瘤，但部分发展迅速，侵蚀周围正常组织，可导致容貌受损，重要组织及器官功能损害，甚至危及患儿生命，需早期治疗。临床上血管瘤的治疗方法很多，包括手术、冷冻、激光、注射、放射疗法及射线敷贴等［2］，但疗效不一。2014年9月—2015年9月石家庄市妇幼保健院整形外科采用脉冲染料激光(595nm)联合聚桂醇硬化剂治疗婴幼儿血管瘤60例，创伤小、疗效显著，且不良反应较少，现回顾分析其临床资料报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组婴幼儿血管瘤60例中男25例，女35例;年龄3d～1岁。所有患儿根据病史和临床表现，结合B超检查，明确诊断为婴幼儿血管瘤，且皮下血流丰富。病变位于躯干部30例，四肢例，头面部7例，会阴部2例;病变大小1cm×1cm～6cm×8cm。 1.2 治疗方法 1.2.1 脉冲染料激光治疗：首先采用美国Candela公司设计生产的Vbeam595nm脉冲染料激光仪进行激光治疗。光斑直径7mm，带持续接触冷却装置，脉宽7～13mm，能量90～180J/cm2，持续接触冷却，治疗头与皮肤接触，治疗光斑不重叠。治疗后皮损颜色略紫，无明显反应可重复治疗1次。治疗结束后给予冰袋冷敷。脉冲染料激光治疗的时间间隔为15d。 1.2.2 聚桂醇泡沫硬化剂治疗：所有患儿于激光治疗后进行聚桂醇泡沫硬化剂治疗。所有患儿术前行血常规及凝血功能检查无异常后开始治疗，瘤体表面消毒铺巾，用注射器抽取1%聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司生产，生产批号20140401)和空气以1∶4配置成泡沫硬化剂，并分成2份，接5号头皮针，排空空气从瘤体外周0．5cm处的正常组织分2点刺入瘤体，两端均回抽见血后，一端注入聚桂醇泡沫硬化剂，另一端给予负压抽吸，然后相反操作，使药物在瘤体内均匀分布，注射至瘤体发白、肿胀为止，1min后回抽无血即可拔针，消毒后无菌敷料适度加压包扎。对瘤体较大的血管瘤可分3点或4点进行注射。术后1～3d局部可出现轻微肿胀，但无明显疼痛，需保持局部清洁、干燥，预防性外涂复方多黏菌素B软膏。聚桂醇注射量一般以每1.0cm2体表瘤体面积注射1ml1%聚桂醇原液计算。临床进行上述操作时应避免将药物注入皮内，以防引起皮肤坏死而遗留瘢痕。对瘤体较大者需多次治疗，观察1个月后重复注射，直至瘤体消失。聚桂醇泡沫硬化剂治疗的时间间隔为1个月。 1.3 观察指标及疗效评价标准 所有患儿均跟踪随访12个月，拍照记录瘤体大小、颜色及质地变化，对疗效进行评价，观察其不良反应发生情况并随时予对症处理。随访12个月时所有患儿均采用Achauer等［3］的疗效评价标准对疗效进行评价:I级(差):瘤体缩小≤25%;II级(中):瘤体缩小25%～50%;III级(好):瘤体缩小50%～75%;IV级(优):瘤体缩小75%～100%。有效率以Ⅳ级+Ⅲ级+II级计，治愈率以Ⅳ级计。即刻不良反应包括疼痛、紫癜、水肿、水疱或血疱、坏死、结痂等;远期不良反应包括萎缩性瘢痕、增生性瘢痕、色素沉着、色素减退和溃疡形成。 2 结果 本组5例经2次、8例经3次、21例经4次、17例经5次、7例经6次脉冲染料激光治疗后血管瘤表面红色消退，2例经6次脉冲染料激光治疗后血管瘤表面红色未消退完全，给予β受体阻滞剂外涂月后残余红色消退;23例经1次、28例经2次、8例经3次聚桂醇硬化剂局部注射治疗后血管瘤局部血流信号消失，1例经3次聚桂醇硬化剂局部注射治疗后局部残留星点状血流信号，给予观察治疗。随访12个月时，本组Ⅳ级56例，Ⅲ级4例，治愈率为93．3%，有效率为100%，详见表1。本组脉冲染料激光治疗后均局部轻微红肿，无须处理1～2d后消失;8例出现水疱，无须特殊处理，1～2d后结痂，1周后痂皮自行脱落;1例因护理不当致局部皮损，经换药后伤口愈合，但遗留色素沉着。本组聚桂醇硬化剂局部注射治疗后6例出现局部肿胀，无须处理，约1周左右消退;1例注射过程中出现咳嗽，给予低流量吸氧，2min后缓解;1例注射2d后出现局部皮肤发黑、坏死，经换药2周后愈合，遗留浅表瘢痕。
3 讨论
血管瘤是婴幼儿时期常见的良性肿瘤。有文献报道1周岁以内婴儿血管瘤的发病率5%～10%，其中女婴多于男婴，男女比例约为1∶3［4-7］。婴幼儿血管瘤多在患儿出生后2～4周被家长发现，1岁内快速生长，1岁后开始慢慢消退，80%患儿在7～12岁左右可基本消退［8-11］。目前多数学者主张对婴幼儿血管瘤进行早期干预治疗，控制瘤体迅速增大，避免其导致严重并发症［12］。以往临床治疗血管瘤常采用口服β受体阻滞剂、手术切除、局部注射硬化剂、脉冲染料激光、糖皮质激素冲击及同位素敷贴等，但每种方法均有其治疗的局限性，效果不甚理想，且并发症也较多。婴幼儿血管瘤口服β受体阻滞剂普萘洛尔的不良反应较大，影响患儿的正常生长发育［13］，现常用于外涂治疗浅表血管瘤［14］。婴幼儿血管瘤手术治疗可导致患处瘢痕形成;无水乙醇硬化治疗后不良反应较大［15］;脉冲激光对于厚度＜2mm的血管瘤效果较好［16］;同位素敷贴可致病变局部明显瘢痕且辐射可引发局部器官发育不良;糖皮质激素冲击治疗的不良反应较大［17］。因此，寻找更佳的血管瘤治疗方法是目前临床尚待解决的问题。
聚桂醇属于聚氧乙烯月桂醇醚类化合物，是一种安全有效的硬化剂。在血管瘤瘤体血管内注射聚桂醇后，可损伤血管内皮细胞，即刻形成血栓，从而闭塞血管;如注射到血管旁，可产生无菌性炎症，压迫闭塞周围静脉血管，降低其血流速率及压力，从而产生硬化作用，最终使瘤体萎缩、消失［18-20］。聚桂醇硬化治疗血管瘤创面小，痛苦少，无严重不良反应。
利用脉冲染料激光的选择性光热作用原理，可使瘤体畸形血管内的血红蛋白吸收脉冲激光的能后产生热效应而凝固，导致血管闭塞，瘤体萎缩，从而达到治疗血管瘤的目的［21］。595nm激光是红色靶细胞吸收峰值，其他细胞不吸收热量根据热驰域控制脉宽，使红色靶细胞吸收热量不足以扩散损伤到周围正常组织，从而达到无创性治疗的目的。但是由于激光的穿透深度有限，当血管瘤瘤体超过2mm时，达不到有效的治疗作用。
周展超［22］临床研究显示血管瘤浅部病变经激光治疗后可消退，深部病变仍有可能增生;而聚桂醇硬化治疗对深部病变效果较好，对浅部病变效果较差。蒋丽君等［23］研究表明聚桂醇局部注射联合激光治疗难治性婴儿血管瘤安全、有效、方便，符合美容要求。朱珠［24］临床研究显示对婴幼儿混合性血管瘤采取聚桂醇硬化剂联合染料激光治疗，能显著减少激光治疗次数，增强治疗效果，且不易增加其不良反应发生概率。
本研究结果显示，本组5例经2次、8例经3次、21例经4次、17例经5次、7例经6次脉冲染料激光治疗后血管瘤表面红色消退，2例经6次脉冲染料激光治疗后血管瘤表面红色未消退完全，给予β受体阻滞剂外涂治疗，3个月后残余红色消退;23例经1次、28例经2次、8例经3次聚桂醇硬化剂局部注射治疗后血管瘤局部血流信号消失，1例经3次聚桂醇硬化剂局部注射治疗后局部残留星点状血流信号，给予观察治疗。随访12个月时，本组IV级56例，III级4例，治愈率为93．3%，有效率为100%。本组即刻不良反应有局部肿胀、水疱、皮损及咳嗽等，经相应处理后均消退，无远期不良反应。
婴幼儿血管瘤激光治疗和聚桂醇硬化剂局部注射治疗无明显先后次序，激光治疗应把握能量的大小，以打出紫癜为宜，不宜过重，若出现水泡或发黑，导致局部表皮坏死，愈合后会遗留浅表性瘢痕;局部注射聚桂醇硬化剂应严格把握注射剂量，均匀注射，以瘤体表面发白为宜，不可过量至局部组织坏死，甚至引起全身不良反应。
综上所述，本组采用595nm脉冲染料激光联合局部注射聚桂醇硬化剂治疗，随访12个月时不同大小、不同部位的血管瘤瘤体基本消失，病变处皮肤基本不受损害，在保证皮肤美观外形的同时又达到了彻底治疗血管瘤的目的。说明脉冲染料激光(595nm)联合聚桂醇硬化剂治疗婴幼儿血管瘤创伤小，疗效好，不良反应少，值得临床推广应用。
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6.曲靖市妇幼保健院手把手教学（云南曲靖，7月18～19日）
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