癌性肠梗阻 (malignant bowl obstruction, MBO) 是晚期肿瘤患者频发的终末期事件。
2007年美国临床试验委员会制订的MBO诊断标准: (1) 有肠梗阻临床证据 (包括病史、体格检查和影像学证据) ; (2) Treitz韧带以下的肠梗阻; (3) 原发肿瘤累及腹膜; (4) 腹腔原发或继发肿瘤无治愈可能。MBO具有复杂的、难以通过治疗缓解的症候群, 例如, 患者重度营养不良却不能进食、极度消瘦却有明显腹部肿胀同时往往伴发剧烈的腹痛、难治性恶心或呕吐等。MBO使患者及其家庭面临极大的痛苦和精神压力, 也给医师带来技术和情感等方面的诸多挑战。
MBO患者手术治疗由于缺乏高质量统计数据使情况进一步复杂化, 包括缺少姑息性手术适应证标准、手术对患者生活质量的影响、手术死亡率和并发症等信息。本文对MBO患者手术价值、术后死亡率、并发症等问题进行了系统性文献回顾, 并结合自己经验进行了探讨。这些信息可能对医生和MBO患者是否选择手术治疗具有参考价值, 而且也会让患者了解到:随着治疗技术进步, 部分MBO患者有可能获得长期带瘤生存希望。
肿瘤患者MBO总体发生率约3%~15%, 以卵巢癌的20%~50%和结肠癌的10%~29%最为常见。MBO原发癌起源由高到低依次为结直肠癌 (25%~40%) 、卵巢癌 (16%~29%) 、胃癌 (6%~19%) 、胰腺癌 (6%~13%) 、膀胱癌 (3%~10%) 及子宫内膜癌 (3%~11%), 原发于腹腔外的肿瘤也可以引起MBO, 如乳腺癌 (2%~3%) 和黑色素瘤 (3%) 等。MBO患者平均年龄为61岁, 女性占64%, 多于男性。从肿瘤最初诊断到发生MBO平均时间为14个月 (13~15个月) 左右。
肿瘤演变过程中任何阶段均可以发生MBO, 但多数病例出现在肿瘤晚期。MBO中, 缘于小肠梗阻占61%, 大肠梗阻占33%, 大、小肠均梗阻占20%。肠梗阻可能是完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻, 也可能是一段肠道梗阻 (20%) 或多段肠道梗阻 (80%) 。65%的MBO患者合并肿瘤腹膜转移。肠梗阻成因多为腹腔内肿瘤压迫肠道、腔内梗阻、肠壁内浸润或广泛肠系膜浸润。腔内肿瘤有时未完全堵塞肠腔但可引起肠套叠导致完全性肠梗阻;黏膜内浸润会阻碍管腔或损害肠蠕动功能加剧梗阻症状;肠道或腹腔神经丛浸润可引起肠蠕动严重障碍和随之而来的肠道梗阻。肿瘤外因素如副肿瘤神经病变、慢性便秘、阿片类药物引起的肠功能紊乱、炎症性肠病、肾功能不全、脱水、肠系膜血栓形成、手术粘连和放射性纤维化也可以促进MBO的发生和演变。
液体潴留和肠道积气使肠腔压力明显增加, 肠嗜铬细胞释放5-HT3增多, 激活肠道神经元释放各种介质 (P物质、一氧化氮、乙酰胆碱、血管活性肠肽和生长抑素等) , 刺激神经元促分泌活动, 导致肠隐窝细胞分泌过多和内脏血管扩张, 肠道水肿, 分泌物潴留, 肠腔压力进一步上升, 进入不可逆转的恶性循环, 是MBO演变和恶化的主要病理生理过程。
急性腹痛是MBO最突出的症状 (发生率72%~80%) , 呈阵发性绞痛, 常伴恶心 (100%) 、呕吐 (87%~100%) 、腹胀 (56%~90%)。上消化道梗阻的MBO, 恶心强烈, 呕吐出现早、量多, 呕吐物含水、黏液或胆汁外观、气味小;下消化道梗阻的MBO呕吐发生晚、呕吐物呈黑色并具有强烈气味。部分位置较高的MBO因梗阻时间长, 梗阻区细菌液化肠腔内潴留的肠内容物使呕吐物呈粪便样外观及气味, 也有部分不完全梗阻病例由于细菌液化肠内容物和肠分泌物过多而出现“腹泻”样稀便。绞痛的发生与肠蠕动波无法向下正常传输和肠道痉挛、肠腔压力增加有关, 持续性腹痛则是肿瘤浸润腹腔和肠扩张的结果。腹胀明显提示梗阻部位低。MBO早期, 肠蠕动强烈、肠鸣音亢进, 可闻及金属音, MBO后期, 肠蠕动减少甚至停止、肠鸣音弱。晚期肿瘤患者, MBO患者可出现贫血 (70%) 、低蛋白血症 (68%) 、肝酶改变 (62%) 、脱水和肾前性肾功能不全 (44%) 、腹水 (41%) 、恶液质 (22%) 、腹部肿块 (21%) 和显著的认知功能减退 (23%) 等症状。
腹部双平面X线平片是诊断MBO的可靠方法, 也可用于评估患者术后病情演变。MBO患者X线平片征象为:肠袢扩张、液体潴留和阻塞区附近的气-液水平线, 以及梗阻远端肠道气体和粪便减少。梗阻部位高的MBO肠袢扩张和气-液水平线可能不存在。钡剂造影能提供良好的放射学对比, 但受恶心和呕吐限制, 存在造影剂摄取障碍或增加吸入性肺炎风险, 可能需要结合其他方法或内镜检查。泛影葡胺具有高渗特性, 在某些情况下, 有利于小肠梗阻的解决, 最近一项荟萃分析证实了泛影葡胺给药后梗阻患者住院的需求减少。电子计算机断层扫描 (computed tomography, CT) 对肿瘤和梗阻水平具有诊断价值。CT诊断梗阻水平的敏感性为93%、特异性为100%、预测价值为83%~94%, 高于腹部超声和X线平片。CT诊断腹膜转移精度较低, 如果肿瘤病灶小于0.5cm, 或位于盆腔、肠系膜或小肠, CT诊断的预测价值低于20%。磁共振 (magnetic resonance, MR) 对肿瘤大小、梗阻水平诊断敏感性93%~95%、特异性63%~100%、预测价值81%~96%, 和CT相比在成像方面有优势。多数情况普通腹部造影足以确诊MBO, 如果患者一般情况好、肿瘤可以切除或怀疑梗阻部位单一时应做造影、CT或MR检查;对比造影可以确定梗阻部位及梗阻程度, 还可以排除由于运动障碍引起的肠阻塞 (阿片引起的肠功能障碍、假性梗阻等) 。如果决定手术, 需要更为精确的放射学信息以判断肿瘤特点、梗阻部位、淋巴结情况和转移、扩散情况时, 需行CT或MR检查。
MBO姑息性手术效果3个主要评价指标为:梗阻症状缓解程度、进食能力和出院回家情况。32%~100%的MBO患者姑息性手术后梗阻症状减轻, 45%~75%患者能恢复进食, 34%~87%患者能出院回家。目前尚没有关于MBO姑息性手术对患者生活质量、临终关怀质量影响的研究报道。
MBO姑息性手术术后30天死亡率约6%~32%。严重并发症发生率为7%~44%, 包括肠外瘘、切口感染、切口裂开、术后早期梗阻、心肌梗死、心衰、深静脉血栓、肺栓塞、肺感染、肺炎、吻合口瘘、感染等。
MBO姑息性手术后梗阻缓解持续时间短, 术后60天内只有32%~71%的患者无明显梗阻症状并耐受进食, 再梗阻发生率约6%~47%。出院患者中因各种原因或者因肠梗阻再发而再次入院比例分别为74%和38%~47%。在住院患者中, 2%~15%的患者需要接受进一步的外科处理或肠梗阻再次手术, 但此次手术后能再次出院回家的患者只有46%, 而并发症发生率、死亡率达46%和23%。
MBO患者中位生存时间为26~273天, 而且和患者的临床预后特征密切相关。患者无腹水、腹部无可以触及肿块和术后肠功能恢复良好的患者预后相对较好, 有腹水、腹部可触及肿块或术后继续梗阻的患者预后差。有良好预后特征的MBO患者中位生存期154~192天, 而有不良预后特征的患者中位生存期只有26~36天。
MBO患者从开始诊断和保守治疗开始, 平均住院时间12.5~31.0天 (1~94天) , 约四分之一 (22%~26%) MBO患者一直住院直至生命的终点。van Ooijen B等报告, 有不良预后特征[腹水和 (或) 肿块]的MBO患者, 61%在医院度过生命中最后的时光, 那些能短暂出院回家的患者, 再次入院至死亡的平均住院时间为22~41天。
MBO保守治疗措施包括胃造口 (开放或经皮) 、内镜下放置支架、鼻胃管引流和抑制胃酸分泌药物 (奥曲肽) 治疗等。5个著名MBO治疗临床试验中, 四个试验证实手术能更有效地缓解梗阻症状或使患者耐受进食 (手术组:保守治疗组=32%~100%:0%~75%)。van Ooijen B等比较了三组患者的预后情况:具有良好预后特征的手术患者 (无腹水或腹部肿块) 、具备不良预后特征的手术患者[腹水阳性和 (或) 可触及腹部肿块]、有不良预后特征仅做胃造口处理而未手术的患者, 发现具有良好预后特征的手术患者和具有不良预后特征仅做胃造口处理患者梗阻症状缓解比率最高 (分别为90%和85%) , 而只有43%的具有不良预后特征的MBO患者能通过手术治疗缓解症状。
肿瘤患者伴发肠梗阻影响患者生存期, Tran E等研究发现卵巢癌复发合并癌性肠梗阻患者生存期 (2.1年) 要短于卵巢癌复发不伴有癌性肠梗阻的患者 (3年) , 但无明显统计学意义 (P=0.12) 。在前述5项临床试验中, 有4项研究报告姑息手术治疗与保守治疗相比延长了患者生存期, 手术治疗与保守治疗患者生存期分别为109~191天和33~78天。van Ooijen B等报道, 具备不良预后特征且进行了手术的MBO患者与具备相似不良预后特征而仅做胃造口处理的MBO患者相比, 其中位生存期分别为36天和33天, 相比之下, 有良好预后特征的手术患者中位生存154天。Goto T等比较了20例MBO手术患者和MBO非手术患者的生存期, 分别为146天和69天, 但该项临床试验中, 手术组患者功能状态评分 (performance status, PS) 明显高于非手术组。
手术治疗是MBO可以选择的治疗方案之一, 目前尚没有公开发布的MBO患者手术治疗可以获益的适应证标准或指南。研究表明, 有可以触及的腹部肿块、腹水、非孤立性复发或转移、多处肠梗阻、肿瘤进展、患者临床状态差等都是影响手术效果的因素。在目前已有的文献中, 手术治疗MBO疗效评价的主要指标是生存期而不是生活质量。上述不良预后因素主要与肿瘤大小和病程早晚相关联, 这可能预示着预后不良, 但不一定等同于手术不能减轻症状或提高生活质量。MBO手术适应证需要精心的个体化考虑和评估, Henry JC等研究了MBO手术预后的风险因素, 并建立了MBO手术预后评分系统, 腹部能触及肿块、腹水、完全性小肠梗阻、低蛋白血症、白细胞异常分别计为1分, 见图2, 0~5分患者30天死亡率分别为9.1%、14.6%、21.9%、38.8%、42.8%和69.2%, Henry评分系统对确定手术适应证有参考价值。
3.4 癌性肠梗阻手术方式
MBO姑息性手术主要目的是缓解症状、解除或减轻梗阻和恢复营养治疗。其手术方式主要有:梗阻肠段切除肠吻合术、单纯肠造口术、单段梗阻肠段侧侧吻合术、多段梗阻肠段侧侧吻合术、梗阻肠段切除加肠造口术、梗阻肠段侧侧吻合加肠造口术等。具体的MBO姑息性手术方式多需要根据术中探查结果确定。积极切除肿瘤以解除肠道梗阻是期待的手术方式, 但多数情况下因广泛的梗阻难以施行。经过简单的外科手术恢复肠道的连续性是通常情况下能采取的最好的手术治疗策略, 当不能完全疏通多处梗阻的肠道时, 采取“能疏通多少尽量疏通多少”的原则进行手术, 以方便术后肠内营养治疗。
MBO姑息性手术可缓解梗阻症状、恢复进食, 部分患者还获得减瘤和进一步治疗的机会。然而, 手术死亡率和并发症发生率均很高, 而且重新发生梗阻率也高达6%~47%。对于生存短暂的患者来说, 有相当比例的患者不得不将最后的时光留在手术的恢复过程中, 而且还要花费不菲的医疗费用。这些信息可以帮助医生和患者根据病情、经济和价值观取向决定是否行姑息性手术。
对外科医生而言, 这些数据可以用来和患者及其家属进行坦诚的讨论和交流。首先, 医生可以告诉患者手术对症状缓解的概率及持续时间, 以及这些潜在的好处需要付出的代价, 包括较高的梗阻再发生率、手术相关的严重并发症等。此外, 虽然姑息治疗可能会在短时间内实现症状缓解, 但对术后生活质量提高没有实质性影响。其次, 外科医师应该注意到:对于身患绝症、预期寿命有限的患者来说, 对术后并发症的处理和进一步治疗有强烈的抵触情绪, 医生应该在术前了解患者及其家属的这种心态。手术的目的和重点是提高患者的舒适度和生活质量, 姑息性手术的设置, 舒适度是首要目标。
对于患者来说, 这些数据说明了MBO姑息性手术治疗能真正实现什么。不可治愈的肿瘤患者往往希望从姑息性手术中获得可观的收益甚至治愈的希望。本文提供的数据可以让患者和家属直接得到可以预期的、更现实的术后结果。患者也应该被告知, 虽然姑息性手术可以缓解症状, 但代价之一是有可能将剩余生命的大部分时光消耗在医院。因此, 手术的选择应该在患者的目标、治疗费用、剩余生命尽可能在家中与亲人一起度过等治疗和情感因素之间进行权衡。
不同的肿瘤有不同的行为和可变的治疗反应, 如生存率和再梗阻率。虽然MBO是很多肿瘤患者的共同终点, 姑息性干预的结果可能差别很大, 需要确定MBO的原因, 特别是患者以前的整个治疗过程。医学进展可能改善部分治疗反应良好的MBO患者的结局, 但起码在革命性的治疗方法出现之前, MBO患者手术仍是一项技术、情感和希望的博弈。
主要参考资料：
【癌性肠梗阻】
针对癌性肠梗阻，河南中医药大学第三附属医院在国内率先设置【癌性肠梗阻专科】，邓运宗医疗团队长期实施的“柔性融合诊疗技术”方案，为癌性肠梗阻多学科综合精准治疗提供了良好的学术探索平台与诊疗服务平台。
【癌性肠梗阻专科】以中西医融合治疗为原则，控瘤为本，标本兼治，强调不同医学体系、不同学科、不同治疗方法之间优势的相互补充，全面实施的舒适医疗服务模式，让病人在治疗、康复过程中享受愉悦体验，为患者提供更加合理、优质的医疗护理服务。
【癌性肠梗阻专科】门诊位于门诊楼309室，主诊医生为邓运宗医生，挂号方式可以通过网上挂号预约，也可通过医院门诊挂号。
【癌性肠梗阻专科】病房设置于5号楼5楼，目前设置床位33张。
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