胆道支架植入术是目前非手术治疗恶性胆道梗阻的常用方法，但术后肿瘤生长等原因常使胆道出现再狭窄。125Ⅰ粒子是肯定的低能放射粒子，早已应用于经皮穿刺近距离治疗恶性肿瘤［1］。我科采用经皮胆道支架联合支架旁125Ⅰ粒子条植入内放射治疗28例恶性胆道梗阻患者，取得了一定疗效，现报道如下。
2009年6月至2010年6月我院共收治恶性胆道梗阻患者28例，其中男18例，女10例；年龄39～80岁，平均63岁。病种包括肝门区胆管癌14例、胆囊癌3例、胃癌术后转移灶导致胆道梗阻7例、胰腺癌4例。所有病例均经病理或临床（病史＋影像学＋实验室检查）证实。全组病例均有皮肤巩膜黄染及皮肤瘙痒等黄疸表现。术中胆道造影证实梗阻部位位于胆总管中上段19例，胆总管中下段9例，胆道狭窄75%以上5例，完全闭塞23例。
长期暴露于低水平VOCs的健康效应研究得很少，而且从所有不同来源排放的累积效应甚至不太清楚。VOCs的健康效应一般分为急性和慢性两种，取决于剂量和暴露水平。急性影响包括眼睛和呼吸道的刺激;一般头痛、头晕、缺乏协调、恶心、视觉障碍，以及过敏反应，如哮喘和鼻炎。
1.2.1 术前准备 ①入院后术前检查患者凝血功能、肝功能、肾功能，并行CT增强扫描明确病变部位、形态及大小。②材料为125Ⅰ密封籽源（宁波君安药业科技有限公司，放射活度0.52 mCi，半衰期59.43 d）；NITI记忆合金自扩张式胆道支架（北京有研亿金新材料股份有限公司，规格有8 mm×80 mm和8 mm ×60 mm）。
1.2.2 操作步骤 ①术前1周所有患者先行经皮肝穿胆道内外引流术 （percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），1周后行胆道造影，测量胆管狭窄、闭塞长度，并根据测量结果确定胆道支架规格。②经PTCD引流管置入1支0.035英寸泥鳅导丝和1支0.035英寸超硬交换泥鳅导丝，导丝末端送至十二指肠远端，撤去PTCD引流管，经超硬交换导丝植入胆道支架 （8 mm×80 mm 8枚，8 mm×60 mm 20枚）；经泥鳅导丝引入5 F长鞘，将长鞘末端置于支架远端，沿长鞘将备好的125Ⅰ粒子条（根据上腹部增强CT扫描及胆道造影结果，将术前经放射性粒子植入治疗计划系统计算好数量的粒子排列呈一直线，连续封装入4 F无菌医用塑料管内）推送至胆道支架旁，最后用弹簧圈栓塞经皮肝穿穿刺道。③本组28例患者每枚支架旁125Ⅰ粒子数为15～20粒，平均18粒，共160粒，粒子总活度（18.47～31.42）× 107Bq。
1.2.3 术后随访 术后3 d、1个月常规复查肝肾功能、血常规。术后每月电话随访1次，了解患者的生存情况、临床症状及治疗并发症。
采用 SPSS18.0 统计软件，计量资料以（
化学植筋技术，因为其所使用的设备简单，并且操作过程简易，效率高，投入少，在建筑行业中的使用越来越广泛。本文所述的水利工程中植筋技术的应用取得的使用效果非常良好，在今后的工程当中将会被广泛推广。
所有28例患者均成功植入胆道支架及支架旁125Ⅰ粒子条，手术成功率100%。胆道引流通畅，围手术期未发生大出血及急性肝功能损害等严重并发症，无死亡。术后部分患者有轻度腹部疼痛，予止痛剂临时使用后缓解；未出现白细胞降低，严重恶心、呕吐等不良反应。随访中未发现明显黄疸复发。
术后全部患者的梗阻性黄疸症状逐步缓解，至术后 1 个月，血清总胆红素降至（37.9±5.4）μmol／L（P ＜ 0.01），直接胆红素降至（21.7±4.1）μmol／L （P＜ 0.01），与术前相比，差异有统计学意义（见表1）。
新搬来的那个女人很漂亮，约莫二十岁出头，高挑的个头，瓷白的皮肤。每天傍晚的时候，她都喜欢穿着一条曵地的白色纱裙，像例行公事似的在院子里打理一小会儿花草，然后就回到那间亮着橙黄色灯光的屋子里弹钢琴。女人喜欢弹奏贝多芬的《致爱丽丝》和法国保罗·赛内维尔和奥立佛·图森共同谱写的那首《秋日思语》。一般情况下，女人在弹奏曲子的时候，我都会关掉灯，放下手里的事情，和大黑猫一起默不作声地伫立在窗前往对面的屋子里打量。
表1 治疗前后各指标比较（
术后最长随访10.5个月，6例至今仍存活，死亡22例，死因均为全身衰竭。采用Kaplan-Meier生存曲线分析得出的患者中位生存期为4.7个月，95%CI为 3.520～5.880，平均生存期为 5.7 个月，95%CI为 4.639～6.908，见图1。
恶性胆道梗阻是由各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞，常见原因有原发性胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌和肝门部转移癌等恶性病变。对于引起胆道梗阻的原发病灶的治疗，外科切除无疑是最彻底的方法，但此类患者就诊时病情往往较重，已经失去手术机会或仅能进行姑息性手术来暂时解除胆道梗阻症状，远期效果不甚理想，5年生存率一般不超过10%；即使能耐受手术的患者，病灶的手术切除率也仅为10%～20%［2］。对胆管癌引起的胆道梗阻患者，全身静脉化疗的效果不佳，动脉灌注化疗对病灶可起到缓解效果但受黄疸水平的限制［3］。放射治疗被认为是难治性实体肿瘤有效的治疗方法，但胆道周围脏器对外放疗敏感、耐受性差［4］。
胆汁引流成为快速有效解决胆道梗阻的手段，胆道支架植入因其引流效果肯定、创伤小等特点，逐渐成为非手术治疗恶性胆道梗阻的重要方法。然而支架对肿瘤本身无任何治疗作用，而且支架植入后易出现胆道再狭窄，肿瘤持续生长是主要原因。因此需在支架植入解除胆道梗阻的同时进一步控制肿瘤生长。临床常规的支架内球囊扩张或胆道支架再植入法，虽可短暂改善狭窄，但随着肿瘤的生长，胆道仍会再狭窄，且治疗费用较高。有学者采用支架植入联合局部动脉化疗灌注／栓塞治疗恶性胆道梗阻，但因胆管癌、淋巴结转移癌、胰腺癌等多为少血供肿瘤，动脉化疗对肿瘤的作用有限。也有学者尝试将192Ir源经胆道支架植入通道或125Ⅰ放射粒子植入对病灶进行局部近距离照射治疗，延长患者的生存时间，未发现周围脏器明显损伤，安全有效［5-8］。然而，反复多次操作一方面增加了操作的烦琐，也增加了胆道感染以及其他损伤发生的概率。
125Ⅰ粒子条是作为一种低剂量率放射源，可持续性照射，植入125Ⅰ粒子近程放疗存在以下特点：①125Ⅰ粒子所产生的辐射在短距离内衰减，减少对正常组织及临近器官的损害；②125Ⅰ粒子连续发射伽玛射线、半衰期较长，这些可导致肿瘤干细胞发生凋亡；③植入125Ⅰ粒子产生的辐射不受呼吸运动的影响；④低剂量、连续辐射可改变肿瘤的免疫表型而减少肿瘤转移发生。超声研究表明恶性胆道梗阻患者胆道主干直径PTCD引流后在8～14 mm，125Ⅰ粒子组织间辐射半径为17 mm，因而植入125Ⅰ粒子治疗恶性胆道梗阻，理论上可行。直接穿刺靶病灶是临床上常用的125Ⅰ粒子植入方法［9］，但直接穿刺靶病灶可并发腹腔内出血，有误损伤胆道的危险，植入的粒子可发生移位，而且单纯植入125Ⅰ粒子不能达到开通梗阻的胆管。
因此，能否将胆道支架和临床已广泛使用的125Ⅰ放射粒子结合起来，既能有效解除胆道梗阻症状又能对局部病灶进行有效的内照射治疗。在本研究中，我们将需植入的125Ⅰ粒子排列呈一直线，连续封装于4 F无菌医用塑料管内，制成125Ⅰ粒子条，再置于胆道支架和胆管壁之间，同时起到了解除胆道梗阻和治疗肿瘤的作用。此方法的优点在于：①支架释放后产生的径向膨胀力将125Ⅰ粒子条固定于支架与胆管壁之间，粒子移位的可能性大大减少；②植入的125Ⅰ粒子条产生的连续辐射，可有效抑制肿瘤、抑制内膜增生，延长支架的通畅时间。③植入支架后可立即开通狭窄的胆管。
近年来,受主观因素和客观因素的影响,医患纠纷频频发生,尤其是医疗机构的门诊部,其医患关系的质量日益下降。门诊是各科室与患者联系的枢纽,其医护质量的高低能够在很大程度上反应医疗机构的整体面貌和医护水平,因此,这就使得如何进一步改善各医疗机构门诊处的医患关系有重要的临床意义和价值。本篇文章主要目的是探究主动护理对医患纠纷发生率的影响,现将具体实验过程和结果报告如下。
本研究结果表明，在胆道植入125Ⅰ粒子条及支架的成功率为100%，无严重的并发症发生，术中未发现支架及125Ⅰ粒子移位，未发生围手术期严重并发症及死亡。术后患者症状不同程度的逐步缓解，术后1个月血清胆红素、转氨酶及肿瘤指标均较术前明显下降，差异有统计学意义。术后随访未发现严重大出血、胆道感染、胆道梗阻复发等并发症。患者中位生存期为4.7个月，平均生存期为5.7个月，显著长于van Berkel等［10］报道的覆膜胆道支架121 d的中位生存时间。
总之，经皮胆道支架联合支架旁125Ⅰ粒子条植入治疗恶性胆道梗阻安全、可行，术后患者无需携带引流管，从而提高了患者的生存质量，极具发展前景。
［参考文献］
［1］罗开元.实用组织间植入内放射治疗恶性肿瘤学［M］.北京：人民卫生出版社，2008.
［2］Cheng JL，Bruno MJ，Bergman JJ，et al.Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma： efficacy of self-expandable metallic wallstents［J］.Gastrointest Endosc，2002，56： 33-39.
［3］Hong K，Jean-Francois JH.Locoregional intra-arterial therapies for unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma ［J］. Semin Oncol，2010，37： 110-117.
［4］Kopek N，Holt MI，Hansen AT，et al.Stereotactic body radiotherapy for unresectable cholangiocarcinoma［J］.Radiother Oncol，2010，94： 47-52.
［5］Shinohara ET，Guo M，Mitra N，et al.Brachytherapy in the treatment of cholangiocarcinoma ［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010，78： 722-728.
［6］Valek V，Kysela P，Kala Z，et al. Brachytherapy and percutaneous stenting in the treatment of cholangiocarcinoma：a prospective randomised study［J］.Eur J Radiol，2007，62： 175-179.
［7］Simmons DT，Baron TH，Petersen BT，et al. A novel endoscopic approach to brachytherapy in the management of hilar cholangiocarcinoma［J］.Am J Gastroenterol，2006，101： 1792-1796.
［8］Nag S，Megan D，Scruggs G，et al.Long-term follow-up of patients of intrahepatic malignancies treated with iodine-125 brachytherapy［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，64： 736-744.
［9］王 皓，王俊杰，袁慧书，等.放射性-（125）I粒子植入治疗椎体及椎旁肿瘤［J］.现代肿瘤医学，2010，18： 146-148.
［10］van Berkel AM，Huibregtse IL，Bergman JJ，et al.A prospective randomized trial of tannenbaum-type teflon-coated stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2004，16： 213-217.
联系客服
