文章来源：《介入放射学杂志》，2019,28：109-113
作者：白卫星，贺迎坤，李天晓，许 斌，康晓雨，袁龙涛，何艳艳
颅内动静脉畸形（brain arteriovenous malformation，bAVM）的手术治疗目前主要有显微外科手术切除、立体定位放射治疗及血管内介入栓塞治疗等3种方式，它们既可作为一种独立的治疗方法，又可联合应用［1- 6］。当前单纯介入栓塞治疗bAVM的完善栓塞率约为23.5%，并发症发生率约为5.1%。如果通过可解脱微导管、压力控制技术等方法努力将治愈率提高至50%左右，会带来约11%左右并发症发生率［7］。因此，目前介入栓塞治疗首要目的是栓塞可疑的出血靶点，如畸形血管巢内或巢旁动脉瘤和动静脉瘘等，以预防短期内再次出血；其次是通过控制畸形供血、减少血管巢体积等方式为外科切除和放射治疗作准备［1］。目前最常用的栓塞材料有快速聚合液体粘合剂α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）和非粘性液体栓塞剂乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx），两者均存在弥散不足、反流和粘管问题。而乙醇黏滞度极低、弥散能力强、不粘管，接触血管内皮后可迅速使血管内皮细胞脱水、蛋白变性、血管壁内皮细胞层剥脱、血管壁内弹性膜层节段性损坏，这些过程联合在一起导致血栓迅速形成、血管永久性闭塞［8］。乙醇作为一种栓塞剂或消融剂治疗bAVM取得了较好效果［9］，近年国外也有中心尝试采用不同浓度乙醇消融治疗bAVM的研究，但文献报道较少［10- 11］。本中心在国内首先开展该项技术［12］，本研究主要评价乙醇消融治疗bAVM的安全性和技术操作要点。
1 材料与方法
1.1 基线资料
经郑州大学人民医院医学伦理委员会审批同意，2018年9月3日至11月2日共有12例bAVM患者接受动脉内乙醇靶向消融治疗。其中男5例，女7例，中位年龄22（7～73）岁；Spetzler- Martin分级Ⅳ级4例，Ⅲ级4例，Ⅱ级3例，Ⅰ级1例；单纯脑实质出血4例，单纯脑室出血2例，脑实质伴脑室出血4例，未出血2例；消融靶点为动脉瘤患者6例，动静脉瘘2例，动脉瘤伴动静脉瘘4例。
1.2 手术过程
全身麻醉满意后，右侧股动脉穿刺植入6 F股动脉鞘（2例行肺动脉压监测患者同时穿刺股静脉，将6 F MPA2导管经右心房室送至主肺动脉，外接压力传感装置），根据需要在泥鳅导丝配合下将6 F指引导管头端送至颈内动脉岩骨段（C2）或椎动脉脊髓外段（V3）平直处，作三维旋转血管造影确定治疗靶点供血动脉走行；路图指引下根据患者选择不同微导丝——0.007英寸Hybrid导丝（法国Balt公司）、0.008英寸Mirage导丝、0.010英寸SilverSpeed导丝（美国Medtronic公司）、0.014英寸Traxcess导丝（美国MicroVention公司），配合将不同栓塞微导管——1.2 F Magic导管（法国Balt公司）、1.5 F Marathon导管、1.7 F Echelon导管（美国Medtronic公司）、1.7 F Headway导管（美国MicroVention公司）头端尽可能引入供血动脉靠近畸形巢靶点位置，用1 mL注射器试验性注射0.9%氯化钠溶液等稀释的碘海醇320（美国GE公司），观察对比剂弥散情况和反流情况，获取乙醇注射压力和速度，确定乙醇浓度和用量（若局部血流速度快，则需高浓度或无水乙醇，弥散范围越大，需要乙醇用量也越大），注射乙醇前对功能区畸形患者作神经电生理监测下50%浓度丙泊酚1 mL激发试验，若监测到明确的动作诱发电位、体感诱发电位或脑电变化，必须调整微导管位置（更加深入畸形血管或选择另一支供血动脉）；采用1 mL注射器注入60%、80%乙醇（与碘海醇320混合液）或无水乙醇（浓度99.7%）1～5 mL，观察5～20 min，复查微导管和指引导管造影明确靶点是否完全消融，根据靶点显影情况决定是否继续注入更高浓度乙醇或接受辅助弹簧圈及其它栓塞剂治疗；靶点消融术后即刻复查Dyna- CT排除出血。术毕患者转送神经外科重症监护病房控制血压1～3 d，随后根据情况决定是否转至普通病房。手术当天给予静脉注射甲泼尼龙（美国辉瑞公司）10～15 mg/kg，每2天减半，出院时改为口服甲泼尼龙（美国辉瑞公司），逐日减半直至完全停药；根据部分患者脑水肿情况，同时给予其它常规脱水治疗。
1.3 临床和影像学评估
记录术前、术中和术后住院期间所有与手术相关的不良事件，如脑水肿、脑出血、脑梗死等。神经系统评估采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，NIHSS评分增加4分以上视为症状明显加重。术前和术后常规行CT和MRI检查，对比脑组织变化情况。
2 结果
12例bAVM患者共通过19根供血动脉用乙醇消融靶点动脉瘤13枚和靶点动静脉瘘6个（表1），其中单纯无水乙醇完全消融15个靶点（图1），2个靶点联合Onxy胶实现治愈，1个靶点动静脉瘘未完全消融，仍有少量显影，后联合静脉入路栓塞治愈，1枚靶点巢内动脉瘤未完全消融，术后即刻复查造影仍有较淡显影。19根供血动脉共使用81.2 mL无水乙醇，平均4.3 mL。2例术中肺动脉压监测患者在注射乙醇过程中肺动脉压保持平稳，无明显异常变化；6例神经电生理监测患者术中激发试验中1例（患者3）显示阴性，术后头颅MRI出现新发脑水肿和脑梗死，但未出现相关临床症状。
12例患者术后均接受CT复查，其中11例接受MRI复查，结果显示新发脑水肿或水肿与术前相比加重8例，其中5例出现明确的新发脑梗死，导致1例激发试验阳性患者症状加重（图2）。12例患者术后中位住院治疗8（3～10） d，出院时仅1例存有明显的神经功能障碍。
3 讨论
3.1 bAVM乙醇消融治疗适应证
Yakes等［10］1997年首次报道乙醇消融治疗bAVM患者的系列研究结果，17例患者中7例表现为蛛网膜下腔出血（SAH）或脑实质出血，其余表现为癫痫、偏盲、头痛、三叉神经痛和丘脑综合征等症状，Spetzler- Martin分级仅有2例Ⅱ级，其余均≥Ⅲ级，治疗目的是栓塞治愈bAVM，但很重要的一点是微导管均超选择至畸形巢内。第2项bAVM患者系列研究结果于2016年由Settecase等报道［11］，10例患者均表现为颅内出血，Spetzler- Martin分级Ⅱ级3例，≥Ⅲ级7例，治疗目的是栓塞畸形供血动脉和畸形血管巢内的动脉瘤样结构（重要原因为微导管不能直接超选至动脉瘤或血管巢内的靶病变部位）。本研究为国内首次、国际上第3项系列研究报道，采用乙醇消融治疗bAVM的目的主要是消除出血或易出血的靶点——动脉瘤和瘘，其次是想利用乙醇破坏血管内皮、不粘管和不反流的特点，为后期治愈性消融bAVM作准备。因此，本中心乙醇消融治疗bAVM的适应证是：①出血性bAVM或深部bAVM；②有较为明确的与出血相关的治疗靶点，如动脉瘤和瘘等；③介入栓塞导管到位后应用常用栓塞剂（Glubran、Onyx等）难以栓塞住靶点，或微导管可达到血管巢的路径极其困难，用常规栓塞剂栓塞靶点后该路径不能再次利用，后期血管巢治疗变得更加困难；④其它治疗方式（外科切除、放射治疗和常规介入栓塞）不适合，但术前均充分告知患者及其授权人各种手术方式的优点和不足［13］。
3.2 术后并发症分析
本组12例患者中有8例术后出现新发脑水肿或水肿加重，5例新发脑梗死；共有4例出现症状（脑梗死和脑水肿共同所致），其中2例术后症状明显加重。本组症状性并发症（NIHSS评分较术前增加）发生比例（4/12）稍低于Yakes等［10］研究的比例（8/17），但明显高于Settecase等［11］报道（1/10）。这可能与本研究治疗目的（一方面处理出血或易出血靶点，一方面消融部分血管巢）相关，该目的折中了Yakes等［10］和Settecase等［11］的研究目的。术后脑水肿是乙醇消融bAVM一极为常见的并发症，乙醇导致脑水肿原因尚缺少相关研究，推测可能与乙醇破坏血管内膜后血管通透性增高，导致周围脑组织水肿相关。理论上乙醇浓度较大时有可能导致血管壁坏死，但文献未有明确报道。本研究中多数患者经强化激素等治疗后未出现症状或症状迅速好转。本研究中遇到的另外一个主要并发症是脑梗死，术后5例脑梗死患者中有3例位于血管巢附近，考虑与乙醇流入至供应正常脑组织的血管内所致，因此认为尽管乙醇可顺血流流至靶点或血管巢内，但微导管还是应尽可能靠近靶点或血管巢，以最大限度避免非目标区域损伤。同时，术中神经电生理监测联合药物激发试验也有可能帮助术者判断栓塞或注射点。本研究中共有6例患者接受术中神经电生理监测联合药物激发试验，其中1例激发试验呈运动诱发电位阳性，随即调整栓塞微导管进入血管巢内行巢内动脉瘤消融治疗，术后第2天评估症状加重（NIHSS评分由术前0分增加至5分），MRI提示有新发梗死（图2），术后8 d出院时NIHSS评分恢复至2分。其它手术相关并发症如肺动脉高压等［8］均未在本研究中发现。
3.3 技术要点
乙醇消融和其它栓塞剂治疗相比，有几点需特别注意：①微导管须超选至病灶，尽量避免乙醇进入正常脑组织的供血分支，因为乙醇会破坏毛细血管床，一旦正常毛细血管床被破坏，无侧支循环代偿形成，脑组织往往会坏死；②无水乙醇可与碘海醇混合应用，以便获得X线可见性，可根据供血动脉位置和瘘的大小配比相应比例，60%浓度即可起到局部消融作用，但是对流量较大的畸形瘘往往需要80%浓度，甚至无水乙醇；③注射无水乙醇前，需要用50%对比剂（碘海醇和0.9%氯化钠溶液配比）经微导管试验性手推造影，以观察有无反流及对比剂在畸形巢内弥散情况，尤其是巢内动脉瘤是否显示，然后再在空白路图下以相同力量注射乙醇；④在没有反流情况下注射无水乙醇时应尽量快速团注，这样可以使乙醇尽量多地弥散到较大范围的畸形巢，如果试验性注射时显示反流，则推荐注射60%或80%稀释的乙醇，以便更好地控制反流。
3.4 研究局限性
尽管本研究术后造影显示12例中仅有1例靶点未完全消融，其动脉瘤样结构是否会闭塞或闭塞的靶点是否会再通仍不得而知，需要远期随访进一步证实；同时，根据bAVM血管构筑特点和血流动力学特征如何选择合适的乙醇浓度，仍需要进一步研究。
总之，乙醇消融治疗bAVM在技术上可行，安全性虽在本研究中尚可接受，但在推广该项技术之前仍需要大样本研究进一步证实。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１8-12-０9）
（本文编辑：边 佶）
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