在 blood 杂志，开设了一个专栏 How I Treat，经常有前辈告诉小医生们，你们不知道怎么看病，就去看看 how I treat…
今天的这一期 How I Treat 将教我们如何处理癌症相关的静脉血栓栓塞。
静脉血栓栓塞 (VTE) 是癌症常见的并发症，包括深静脉血栓 (DVT) 和肺栓塞 (PE)，具有很高的发病率和死亡率。几种与癌症相关的危险因素促进了 VTE 的发展，包括癌症类型和阶段、化疗、手术和与患者相关的因素如高龄、制动等。
癌症患者发生 VTE 的风险是非癌症患者的 4-7 倍，据报道年发生血栓概率高达 15%。癌症患者发生 VTE 的高危因素包括患者方面、治疗方面、肿瘤相关因素（表 1）。
肿瘤患者中VTE的风险因素
患者方面的因素：
高龄，合并症，制动或住院，既往有VTE，遗传性血栓形成倾向
肿瘤相关因素：
1）肿瘤类型：
非常高风险：胃，胰腺，脑；
高风险：肺，血液，妇产，肾脏膀胱
2） 肿瘤分期
3） 组织学肿瘤分级
4） 局部肿瘤压迫
治疗相关的因素：
1） 化疗（例如顺铂为基础的，抗血管生成类药物）
2） 内分泌治疗
3） 红细胞输注或者促红细胞生成素
4） 手术
5） 放疗
6） 深静脉置管
表 1 肿瘤患者中 VTE 的风险因素
一旦发生 VTE，几乎所有患者都会开始抗凝治疗。但目前 VTE 的管理仍然充满挑战，即使抗凝治疗，VTE 仍有可能复发，同时肿瘤患者出血风险也比非肿瘤患者要高。在这篇综述中，通过讨论 3 例肿瘤相关的 VTE 患者管理来指导治疗。
病例 1：深静脉血栓（DVT）
61 岁男性，近期诊断为 IIa 期前列腺癌，因「右下肢肿胀疼痛伴红斑 3 天」急诊就诊。B 超提示近端下肢深静脉血栓。对于这个病人，合适的抗凝治疗方案是什么呢？
建议 1
多年来，低分子肝素 (LMWHs) 一直以来都是肿瘤相关血栓的一线治疗。低分子肝素能降低血栓复发，且和维生素 K 拮抗剂 (VKAs) 相比不增加大出血风险。在非癌症的 VTE 患者中，口服抗凝剂（DOACS）已成为首选。口服抗凝剂在癌症患者的有效性和安全性证据是缺乏的。
最近，两个随机试验的结果比较 DOACS 到 LMWH 治疗癌症相关血栓发表了。
分别是 the Hokusai VTE Cancer 和 SELECT-D 临床试验，有系统回顾综合分析了这两个研究，使用 DOACS 的癌症患者 VTE 复发率，与使用低分子肝素相比， 更低（RR，0.65；95%CI，0.42-1.01）。然而，6 个月时，使用 DOACS 的患者出血率较高（RR，1.74；95%CI，1.05-2.88）。
综合起来，DOAC，依多沙班（edoxaban）和 rivaroxaban 似乎可替代低分子量肝素治疗癌症患者的静脉血栓栓塞。然而，在癌症相关血栓形成的患者制定抗凝管理时应考虑以下因素：
1. 患者的偏好在整个决策过程中是最重要的因素。从患者的角度来看，患者的转归与癌症相关的潜在延迟或肿瘤相关药物相互作用有关。
2. 抗凝治疗的疗效和安全性。大多数患者觉得药片更方便，但低分子量肝素在癌症及其相关疾病中仍然是可以接受的。需要与患者沟通，才能形成一个平衡有效的决策。
回到病例 1
急性期治疗：患者当时没有接受任何癌症方面的治疗。他否认以前有过出血事件，并表示他更喜欢口服而不是注射治疗。体重 78 公斤，肾功能在正常范围，肌酐清除率为 80 毫升/分钟。
用 5 天的治疗性低分子肝素（依诺肝素，皮下注射 1 mg/kg；每日两次）治疗，随后口服依多沙班（edoxaban）60 毫克，每天一次，最少口服 6 个月。
后期随访：6 个月后，患者返回进行门诊随访。他继续服用抗凝剂，否认任何复发性 VTE 或出血事件。最近的实验室检查表明前列腺特异性抗原水平升高和 CT 提示多发性远端椎体、盆骨转移。
患者遂开始了雄激素去势治疗联合多西他赛。那么针对晚期癌症患者，是否需要延长抗凝治疗呢？
建议 2
初始抗凝治疗 3-6 个月后，停止或继续抗凝治疗的决定应基于静脉血栓栓塞复发风险与出血并发症之间的平衡，需要结合患者的偏好、预期寿命、以及治疗费用。专家共识认为在活动性癌症患者中，抗凝治疗应继续，因为癌症活动是 VTE 复发的一个持续性主要危险因素。
因此，建议该晚期前列腺癌患者继续抗凝治疗。因为依多沙班与雄激素去势药物及多西他赛之间无明显的药物相互作用，并且出血风险低。继续依多沙班 60 毫克，口服，每日一次， 3 个月随访，重新评估抗凝效果治疗。
病例 2 偶发性 PE
一位 72 岁的女性，诊断为 IIIA 期食管癌，开始接受新辅助放射治疗和卡铂联合紫杉醇化疗。两个月后，行增强 CT 用于评估治疗反应。偶然发现右肺下也肺动脉节段性缺损。病人没有呼吸困难、胸痛或咯血。她生活习惯良好，否认运动性呼吸困难。
最近，她经历了 2 次呕血。血压 142/98 mmHg，脉搏 59 次/分，温度 36.8℃，氧饱和度 98%，呼吸频率 17 次/分。这个病人偶然检查出 PE 是否应该接受抗凝治疗？
建议
人们普遍认为，偶发性 PE 的患者应该和有症状的 PE 一样接受抗凝治疗。
回到病例 2
患者有食道癌病史，偶发性 PET，考虑出血风险在胃肠道癌患者中较高，而且该患者最近有有 2 次呕血。
经过讨论，病人开始低分子量肝素（达替帕林 200 IU/kg，每日一次）的治疗剂量，一个月后，改为每次 150 IU/kg，每日一次。后进行密切随访，确保无出血并发症。
病例 3：导管相关血栓形成
一名 58 岁男性，IIB 期非小细胞肺癌患者，左上肢疼痛、肿胀发红 4 天。该患者 2 周前左上肢置入了 PICC 导管用于化疗。
开始化疗一周后，患者开始出现左臂肿胀疼痛症状。他否认呼吸困难或胸痛。查体发现整个左臂发红水肿。没有感染的迹象。超声检查报告腋、臂静脉阻塞性非填充性缺损及多普勒报告示锁骨下静脉内无血流。该如何导管相关的肢体 DVT？
建议
如果导管功能正常且持续需要导管，常见的建议是保留导管。但是，如果导管功能不正常或位置不正确，或在大多数感染病例中，建议拔除导管，而且建议建议在拔除导管前（如果可能）接受短时间抗凝治疗（3-5 天）。
建议抗凝治疗至少 3 个月，而且只要导管存在，就需要继续抗凝治疗。DOACS 存在出血风险，导管相关血栓形成抗凝治疗，DOACS 是否适合需进一步评估，低分子肝素可能是首选的抗凝剂。然而，通过和患者沟通，DOAC 可能被认为是一种合理的替代方案。
回到病例 3
该患者导管仍有功能，而且该患者还需要后续化疗，仍然保留导管。开始予低分子量肝素（依诺肝素 1.5 mg/kg，每天一次），至少 3 个月。后续计划 3 个月评估是否继续抗凝。
总结
尽管 LMWHS 一直是癌症患者血栓治疗多年来的推荐抗凝治疗方案，最近的试验表明 DOAC 也可用于管理癌症相关的血栓形成。Edoxaban 和 Rivaroxaban 有了在癌症相关血栓形成的研究，阿哌沙班的随机试验正在进行。
编辑：decie | 责任编辑：王弘
投稿：decie@qq.com
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