儿童静脉畸形介入治疗

文章来源：《介入放射学杂志》，2019,28：938-941

作者：丁 语，王梦宇，靳三丁，范新东

静脉畸形（venous malformation，VM）是先天性脉管畸形中最常见类型之一，可累及全身任何部位，但以头、颈、颌面为好发部位，四肢、躯干次之；出生即存在，与身体等比例生长，不会自行退化，发病率无明显性别差异；可导致明显外观畸形和功能受损，严重者可致残甚至致死［1］。临床上对头面部和伴有疼痛的肢体病灶均应尽早治疗，控制病情进一步发展。目前国际主流治疗和国内专家共识推荐血管内硬化治疗为VM主要治疗方法［2］。2017年10月至2018年6月本中心采用硬化疗法治疗21例四肢VM患儿，效果良好。现报道如下。

 

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组四肢VM患儿共21例，男13例，女8例，平均年龄（10.95±4.91）岁，最小7个月，最大15岁。根据2016年版血管瘤与脉管畸形诊疗指南［3］，所有患儿病史、体位试验结合MRI检查均符合肢体VM诊断。病变主要涉及上肢关节附近、手掌、小腿、膝关节、足趾等部位。所有患儿均以症状性病变就诊，具体表现为拒触、活动减少、酸胀、疼痛或压痛。采用加拿大东安大略儿童医院疼痛量表（CHEOPS）［3］评分评估疼痛，术前评分均值为10.25±2.44。所有患儿均由父母签署手术知情同意书。

1.2 治疗方法

患儿均接受全身麻醉，手术开始前静脉推注2～5 mg地塞米松。术前根据病灶MRI所作标记处，用7号头皮针穿刺，可见暗红色静脉血缓慢流出，挤压病灶可快速流出，判断到达畸形血管团中。DSA下经皮作病灶造影，证实与MRI所显示病灶一致，并进行Puig分型［4］。根据分型结果，对Ⅰ型患儿单纯给予1∶4与空气混合的3%聚多卡醇（60 mg∶2 mL），Tessari 法制备泡沫硬化剂［5］，根据病灶充盈对比剂的量等量给予；对Ⅱ、Ⅲ型患儿，先给予病灶充盈对比剂2/3量无水乙醇（单次治疗最大剂量不超过0.5 mL/kg，10 min内不超过0.1 mL/kg），注射完毕10 min后复查造影，如病灶不显影停止注射，如仍残留病灶给予补充注射3%聚多卡醇泡沫硬化剂，注射结束后持续压迫病灶近心端3 min，以延长硬化剂在病灶内作用时间，单次泡沫硬化剂剂量不超过10 mL；对Ⅳ型患儿，仅给予病灶充盈对比剂2/3量无水乙醇，病变改善即可，无需压迫病灶近心端。治疗过程中严密监测患儿血压、心率和氧饱和度。术后静脉注射地塞米松2～5 mg/d，持续3 d，以防止迟发性过敏反应和减轻病灶肿胀。6周后复诊，如症状未完全缓解且有病灶残留，给予再次治疗；如症状消失，无明显大病灶残留，可暂不处理，门诊随访。

疗效判定标准［6］：治愈——注射后畸形血管团完全消失，表面色泽正常，无功能障碍，随访无复发；基本治愈——畸形血管团大部分消失（缩小＞80%，以MRI上病灶最大横径减小比较），症状消失或改善，但外观未完全恢复正常，尚需治疗；有效（好转）——畸形血管团明显缩小，症状消失或改善，但缩小＜80%，需继续治疗；无效——畸形血管团无缩小，保持不变或继续增大症状无改善。有效率＝（治愈例数＋基本治愈例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件作统计学分析。检验水平α=0.05，采用配对样本T检验和95%置信区间。

 

2 结果

21例患儿共接受32次治疗（1～3次/例），治疗有效率100%。其中PuigⅠ型8例次，单纯应用泡沫硬化剂；Ⅱ、Ⅲ型23例次，应用无水乙醇联合泡沫硬化剂；Ⅳ型1例次，单纯应用无水乙醇。3%聚多卡醇泡沫硬化剂平均单次应用剂量为（5.10±2.70） mL，无水乙醇平均单次应用剂量为（0.21±0.12）mL/kg。所有患儿术后3 d内局部肿胀、触痛明显，局部硬结在1～3个月逐渐改善，无不适症状，无局部皮肤坏死、溃疡。12例功能障碍患儿均恢复至发病前状态。4例局部出现张力性水疱，3例侵及皮肤病灶出现色素沉着，1例术后12 h出现全身皮疹。患儿围术期和术后随访中未发现肺栓塞、肺纤维化、深静脉血栓、神经损害或死亡。术后随访6～14个月，患儿CHEOPS评分均值为4.51±2.32，与术前均值10.25±2.44相比差异有统计学意义（P＜0.05），表明患儿症状改善明显。典型病例见图1。

 

3 讨论

VM是常见的低流速型脉管畸形，占全身脉管畸形发病率2/3，系胚胎形成和胎儿成熟期间脉管系统发育异常所致［7］。VM在患儿出生时即存在，随身体生长等比例生长，与常见婴幼儿血管瘤不同，无法自行消退［8］。肢体区域最常见症状有肿胀、疼痛、病灶内凝血及关节功能障碍等，严重者无法行走，甚至截肢［9］。VM病灶有丰富的血管腔窦和周围血管，绝大多数呈弥漫性且与正常组织界限不清，手术切除创伤大、出血控制难、复发快、功能和外观常受严重影响，毁容和致残率高，手术切除并非VM治疗首选方法［2，10］。近年国内外开始应用经皮穿刺硬化技术治疗头颈部VM，该技术对于无法接受手术或手术后复发患儿具有重要意义。与外科手术相比，经皮穿刺硬化治疗微创，疗效确切，治疗后远期症状缓解率达74%～90%，优势明显［11］。

无水乙醇血管内治疗VM后复发率低，目前逐渐取代外科切除术成为VM治疗的重要方法［12］。无水乙醇可直接作用于血管内皮细胞和血液中有形成分，引起蛋白质变性、管腔内血栓形成，从而使VM病灶缩小直至消失，达到治愈作用［10］。范新东等［13］报道认为，无水乙醇不仅可治疗VM，而且可使病变萎缩，改善患者外观，治疗总有效率可达95%以上。本组患儿经无水乙醇治疗有较高有效率，也证实无水乙醇治疗低流速脉管畸形效果明显。无水乙醇治疗VM技术以直接经皮穿刺为基础，同时须确保予病灶一定范围内药物剂量，通常认为治疗区域内最大药物剂量应小于1 mL/kg［14］。Yakes等［15］研究发现，应用Swan- Ganz导管监测肺动脉压/10 min，单次注射无水乙醇剂量＜0.1 mL/kg，对肺动脉压影响极低或无明显影响。无水乙醇引起组织坏死的作用颇为强烈，因此在具有较高治愈率和低复发率的同时，也常伴有各种并发症。本组患者均为儿童和婴幼儿，应用无水乙醇剂量十分谨慎，平均剂量仅为（0.21±0.12） mL/kg，远低于文献中成人最大剂量，一旦DSA下引流静脉大部分闭塞或完全闭塞即停止注射。几乎所有体表VM病灶畸形血管团内注射乙醇治疗后，均会产生疼痛、肿胀症状，通常在1～2 周内消失。虽然大部分不良反应通过对症处理呈可逆性，但处理不当或不及时也会造成永久性甚至致命性损害［16］。高阳等［17］报道无水乙醇强烈的破坏性极易引起神经损伤，泡沫硬化剂却较为安全，尚无神经损伤的报道。因为无水乙醇应用剂量受公斤体重限制，较大病变常需多次治疗方能获得满意疗效［13］。Hammer等［18］研究发现，无水乙醇单次治疗剂量过高与并发症发生呈显著正相关，是发生并发症的重要危险因素。无水乙醇强烈的破坏作用易使体表皮肤破溃，影响美容，同时还可引起心肺功能异常和血尿等全身不良反应［19］。儿童急性乙醇中毒可导致低血糖、代谢性酸中毒、横纹肌溶解、癫痫发作，甚至昏迷［20］。

有研究显示无水乙醇可使高回流型VM病灶基本转变为低回流型，明显减慢回流静脉速度或使其不显影，联合应用泡沫硬化剂可减少无水乙醇剂量，明显提高有效率［21］。聚多卡醇硬化治疗VM原理是硬化剂进入目标血管后，可快速剥脱畸形血管团内皮细胞，引起血管纤维化、畸形血管团转化为纤维条索而永久闭塞［22］。

研究表明，年龄＜18岁患儿由于表达能力有限，如不伴有浅表明显病灶，容易被忽略［23］。疼痛是肢体VM常见症状之一，青少年和儿童对疼痛耐受较差常为就诊主因。本组患儿年龄均不满18岁，青少年居多，公斤体重低，无水乙醇应用剂量受限，且部分病灶较表浅、弥散。单纯无水乙醇治疗无法达到单次疗效显著，且浅表病灶注射极易发生皮肤坏死、溃烂和瘢痕形成。Ribeiro等［24］报道患儿疼痛与病灶大小显著相关，应用泡沫硬化剂可提高患儿临床满意度。因此，本研究对Ⅱ、Ⅲ型VM患儿应用无水乙醇改善引流静脉后，联合3%聚多卡醇进行补充治疗，防止单次无水乙醇应用剂量过高。此外，聚多卡醇可应用于治疗无明显引流静脉的Ⅰ型VM和浅表病灶，一期治疗即显著改善预后，提高治疗安全性。

经皮血管内硬化治疗的主要目的是使病变得到控制并逐渐消退，切勿为追求短期内病灶消失，盲目增加药物剂量和短期内重复治疗次数。四肢VM对患儿肢体功能影响较大，临床上应树立控制病变进展、改善症状、最大限度保护患儿肢体外观和功能的治疗理念，通过充分沟通让患儿家长理解，使依从性提高，尽早适度治疗。

综上所述，根据Puig分型选择无水乙醇、泡沫硬化剂或两者联合治疗四肢VM病灶，尤其是复发病灶，可降低患儿和家长治疗恐惧感，减少创伤，安全有效。尤其是对部分病灶联合应用，可降低无水乙醇应用用量，进一步提高治疗安全性和疗效。

参考文献（略）