【名医小讲堂——基础知识】次大块型PE的治疗

【名医小讲堂】

主讲医生：张子曙教授

拥有美国最高级放射行医执照ABR；芬兰kuopio大学医学院博士后；湖南首位影像介入学博士。具有欧美多国放射及介入学10余年工作经历。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对长期从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助，现为中南大学湘雅二医院放射科主任，博士生导师。

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次大块型PE定义：肺动脉血栓，动脉收缩压>90mmHg，伴右心功能异常，和/或心肌酶异常，排除其它病因。

PE的确诊手段为CT肺动脉成像（CTPA）， 或者超声心动图。

大块型PE患者由于出现持续性收缩压下降，多数行全身溶栓治疗，血管内治疗的适应症很窄。因此，次大块型PE是血管内治疗的主要PE人群。

次大块型PE患者，CTPA示肺动脉内血栓形成。

同一患者，横断面CT示RV/LV比值>0.9，可以确诊PE并发右心功能异常

同一患者，CDT术中，黑箭示植入的双侧肺动脉内溶栓导管。

术后CT示肺动脉内血栓明显减少，白箭所指。

溶栓术后横断面CT示RV/LV比值恢复正常。

次大块型PE血管内治疗步骤如下：

1. 临床可疑PE，未确诊前开始肝素抗凝治疗， 目标APTT为60-100秒；

2. 绝对禁忌症：

· 患者正在服用华法令

· 现在或近6月患有出血性疾病； 

· 3周内外伤，手术史；

· 6月内缺血性脑中风史；

· 出血性中风史；

· 脑肿瘤；  

· 1月内消化道出血史； 

· 主动脉夹层； 

· 严重肝脏病变， 如肝硬化；

· 近期动脉穿刺史； 

· 细菌性心内膜炎； 

· 心包炎； 

· 急性胰腺炎。

3. 相对禁忌症：

· 收缩压>180mmHg; 

· 舒张压>100mmHg

· 胸部受压性疾病； 

· 活动性消化性溃疡； 

· 妊娠； 

· 产后1周内；

4. 术中低剂量肝素抗凝；

5. 常规股静脉穿刺，必要时双侧穿刺；推荐采用超声引导，以避免/减轻溶栓治疗背景下多次穿刺导致的穿刺点血肿；

6. 采用7F血管鞘；

7. 经血管鞘引入肺动脉造影导管至肺动脉主干；从左到右分别为Nyman导管，Grollman导管，猪尾导管，均可用于肺动脉造影。

8.次大块型PE，双侧肺动脉植入溶栓导管，单侧肺tPA剂量1mg/小时，总量2mg/小时，术后肺动脉测压示肺动脉压力持续性下降。 肺动脉测压，并手推注入对比剂，以此测试肺动脉造影对比剂流量；常规一侧造影流速为20mL/秒，总量40，根据压力和试注射情况酌情调整；

9. 造影后沿导丝将常规血管鞘置换成7F长鞘，长鞘远端位于肺动脉主干，便于交换导管和术中术后测压；术中术后监测肺动脉压力至关重要，是评估CDT疗效的最佳手段，我们通过长鞘的侧管进行测压。需要注意的是，长鞘与导管的管径需要相差2F，方可测压，否则会影响测压结果。这也是我们需要选择至少7F长鞘的原因，因为溶栓导管的直径通常为5F。

10. 根据造影结果植入溶栓导管。由于PE常常为双侧受累，因此会植入两根溶栓导管；

11. tPA注入剂量为每根导管0.5mg-1.0mg/小时，总量1-2mg/小时，如果采用总量1mg/小时，溶栓时间控制在24小时内；如果采用总量2mg/小时，溶栓时间控制在12hr内；

12. 次大块型PE不建议采用机械取栓/机械搅拌方法治疗，因为任何机械动作有可能将次大块型PE转化成大块型PE！

13. 值得注意的是，如果为大块型PE患者，需要采用机械取栓/机械搅拌法进行血管内治疗，以期在短时间内降低血栓负荷，降低肺动脉压力。

14. 溶栓治疗后的肝素抗凝治疗注意事项

· 复查APTT<80s, 开始肝素抗凝， 维持APTT=60-100s

· APTT>80s, 4小时后复查APTT

· 治疗剂量低分子肝素需停药8小时后开始肝素抗凝

· 肝素抗凝后3天开始画法令抗凝，INR=2.0-3.0

参考文献：

1. Matthew A. Chiarello, et al: Catheter-Directed Thrombolysis for Submassive Pulmonary Embolism. Semin Intervent Radiol. 2018 Jun; 35(2): 122–128.

2. Lim H Y, Chua C C, Tacey M et al.Venous thromboembolism management in Northeast Melbourne: how does it compare to international guidelines and data? Intern Med J. 2017;47(09):1034–1042.

3. Jaff M R, McMurtry M S, Archer S L et al.Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation