世界华人消化杂志
2014年6月18日
组织胶联合聚桂醇治疗胃底静脉曲张的疗效
侯运萌, 向慧玲, 王凤梅, 吕洪敏, 李庭红, 李岩, 李隽, 高艳颖, 王芳, 田念念
【侯运萌, 田念念, 天津医科大学第三中心临床学院 天津市300170；向慧玲, 王凤梅, 吕洪敏, 李庭红, 李岩, 李隽, 高艳颖,王芳, 天津市第三中心医院消化内科 天津市 300170】
■背景资料
胃底静脉曲张破裂出血(gastric variceal bleeding) 是危及患者生命的常见急症.目前,组织黏合剂注射治疗已被认为是治疗的首选方法,止血疗效确切,但术后胃底静脉曲张(gastric variceal, GV)改善效果不佳,复发出血的风险较高,因此, 研究新的治疗方案改善术后GV复发出血, 进一步指导临床治疗是有必要的.
■研发前沿
硬化剂治疗可引起静脉的机化和 消失, 能有效根除曲张静脉, 黏合剂联合硬化剂治疗可有效改善胃静脉曲张. 本文旨在研究组织 胶联合聚桂醇治疗GV术后胃镜随 访情况, 以观察 其改善GV、控制 GV复发出血方面疗效.
摘要：
目的：探讨组织胶联合聚桂醇治疗对胃底静脉曲张(gastric variceal, GV)的临床疗效.
方法：回顾性分析我院2010-08/2014-02间因肝 硬化伴胃底静脉曲张破裂出血行内镜下治疗 的患者临床资料. 行组织胶联合聚桂醇注射 治疗(GIS组)的患者101例, 行单纯组织胶治疗 (Histoacryl组)的患者70例, 比较两组患者的临 床止血疗效、GV改善情况、再出血情况及临床不良反应.
结果：两组止血成功率均为100%. GIS组术后 随访1-24mo(7.47mo±6.04mo), GV缓解率为45.54%, 消失率为27.72%, 总体有效率为 73.26%; Histoacryl组术后随访1-26 mo(12.17 mo±8.01 mo), GV缓解率为28.57%,消失率为24.29%,总体有效率为52.86%, GIS组GV有效 率高于Histoacryl组,有统计学意义(P<0.01). GIS组平均缓解时间(3.67mo±4.24mo)早于Histoacryl组(7.22mo±7.11mo), 有统计学意义(P<0.05). GIS组、Histoacryl组术后总体再出血率分别为22.77%、34.29%, 差异无统计学意义(P>0.05). GIS组平均再出血时间(2.50mo±2.69mo)早于Histoacryl组(5.56mo±5.26mo),有统计学意义(P<0.05).
结论：组织胶联合聚桂醇治疗在改善GV方面疗效优于单纯组织胶.联合治疗并不增加术后再出血率,但可使术后再出血时间提前.
关键词：
胃底静脉曲张; 组织胶; 聚桂醇; 内镜治疗
胃底静脉曲张破裂出血(gastric variceal bleeding, GVB)是肝硬化失代偿期的常见病发症, 出血病死率高, 是危及患者生命的常见急症[1]. 目前内镜下使用组织胶治疗GVB疗效及安全性已得到 肯定.本研究将进一步探讨组织胶联合聚桂醇治疗GVB的近期及远期疗效及安全性问题, 并与单纯组织胶疗法进行比较, 为临床选择治疗方案提供依据, 现就我院171例行GV治疗的静脉 曲张患者进行疗效比较.
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材料和方法
1.1 材料
收集2010-08/2014-02我院因GVB行胃底治疗的肝硬化患者, 所有入选患者肝硬化诊断依据《2011肝硬化腹水的中西医结合诊疗 共识意见》,GV诊断依据《食管胃静脉曲张及出血的内镜下诊断和治疗规范试行方案(2011 年)》[2]. 患者均在签署知情同意书后行胃镜检 查明确诊断GVB, 进行内镜下硬化治疗. 分组 方法:经胃镜检查,共171例患者存在GVB(临 床表现为呕血、黑便或血便症状). 收集我院自2011-12行内镜下组织胶联合聚桂醇治疗(GIS组)的患者101例, 同前期应用单纯组织胶治疗 (Histoacryl组)的70例患者进行比较.
食管胃静脉曲张(gastroesophageal vari- ces, GOV)是食管静脉曲张的延伸, 可分为3型: GOV1型: 静脉曲张沿胃小弯延伸至胃食管交界 处以下2-5cm, 这种静脉曲张较直, 被认为是食 管静脉的延伸. GOV2型: 静脉曲张沿胃底大弯 延伸, 超过胃食管结合部, 通常更长、更迂曲或 呈贲门部结节样隆起. GOV3型: 静脉曲张既向 小弯侧延伸, 又向胃底延伸. 孤立的胃静脉曲张 (isolated gastric varices, IGV)不伴食管静脉曲张, 分为2型: IGV1型: 位于胃底, 迂曲交织, 呈串珠 样、瘤样、结节样等. IGV2型: 位于胃底、胃窦或幽门周围. 出现IGV1型GV时, 需除外腹腔、脾静脉栓塞. 胃镜型号为Olympus GIF-Q150, 注射针为奥林巴斯内镜专用注射针. 康派特组织胶黏合剂(α-cyanoacrylate, α-氰基丙烯酸正丁 酯, 北京瞬康医用胶有限公司), 0.5mL/支, 法国 产碘化油(lipiodol), 10 mL/支, 聚桂醇为国产聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司).
1.2 方法
1.2.1 手术 (1)术前准备: 术前告知患者及家属可 能的手术风险及术后并发症, 取得患者家属知情同意,待患者生命体征稳定后嘱患者禁食、水,必备三腔两囊管,心肺复苏相关设备, 备血充足,常规建立静脉通路; (2)操作:胃镜前口服二甲硅油以消除胃内气泡, 提高视野清晰度,盐酸丁卡因胶浆局麻咽部, 减轻进镜时咽部反应.一般患者采用左侧卧位,弯曲腿部.患者含上牙垫,轻轻咬住,嘱患者以鼻深呼吸,头不能动,全身放松, 胃镜在直视下从口腔开始循腔进镜, 依次经咽部、食管、贲门、胃体、胃窦、经幽门进入十二指肠.在退镜时依反方向全面观察有无GVB征象, 检查发现GV, 根据我国GOV分类方法进行分型.
联合治疗注射方法采用“改良三明治夹心法”静脉内注射, 进镜前于内镜活检通道内注射碘化油1-2mL以防止组织胶在钳道内凝固, 注射针预充碘油1mL; 于内镜下选取静脉曲张最 隆起点或有明显红色征或白色血栓或活动出血点附近作为注射点,提前出针,快速刺入静脉内, 确保穿刺针进入血管内后快速依次注入聚桂醇、组织胶、碘油,根据曲张静脉瘤体大小决 定聚桂醇的用量,一般每点注射硬化剂10-20mL为宜, 每次1-3点,每次硬化剂使用总量<40mL; 每点注入组织胶0.5-3.0mL封堵注射部位, 进而推注碘化油2mL, 将注射针管内的混合液推入, 然后由助手退针,最后10%葡萄糖液冲洗管道, 预防注射针堵塞,注射完成后用注射针前段钝 部检查注射部位血管是否变硬,如果仍有血管没有完全变硬,选择合适部位, 重复第2次注射,直到目标血管完全变硬为止.
组织胶注射方法基本同前, 只是采用经典 三明治夹心法依次注射注入碘油、组织胶、碘油.每次注入医用组织胶0.5-3.0mL/点(根据曲张静脉的容积选择组织胶注射量), 根据注射后 血管的硬度可以重复上述步骤行第2点注射, 每次注射1-3点; (3)术后处理:术后卧床、禁食水1d, 床头抬高45度. 术后予抑酸及降低门脉压的 药物持续静滴2-3, 并根据个体病情充分补充液 体入量; (4)术后随访: 术后1wk、2wk、1mo、3mo进行随访, 以后每隔3mo随访1次. 比较治疗后两组内镜下胃静脉曲张改善情况、再出血情况、术后不良反应.
1.2.2 疗效判定 (1)止血成功标准: 治疗72h内无活动性出血; (2)GV改善标准: 无效:GV较治疗前未见明显改善;有效: GV较治疗前明显缓解 (肉眼可见胃底静脉曲张明显缩小, 无红色征)或 胃底静脉曲张消失; (3)术后再出血: 首次治疗血 止后, 患者再次以呕血和/或黑便入院. 再次出 血的征象: 出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或黑便; 收缩压降低>20mmHg或心率 增加>20次/min; 在没有输血的情况下血红蛋白含量下降>30g/L); (4)再出血原因判断: 排胶出血: 复查胃镜, 可见原注射部位排胶改变或排胶 部位残留鲜血、咖啡样液体或血痂. 胃底静脉曲张破裂再出血: 复查胃镜, 可见GV仍然存在, RC(+)或胃底残留鲜血或咖啡样液体, 但无明显 排胶改变.
统计学处理 采用SPSS19.0软件包, 计量资料采用mean±SD表示, 计数资料分析采用χ2检验或t检验, 等级资料采用Mann-Whitney U秩和检验、或Fisher确切概率法. P<0.05为差异有统计学意义.
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结果
2.1 病例资料
GIS组101例, Histoacryl组70例. 组间一般资料、病因、合并症、Child-pugh分级 等比较, 差异无统计学意义(表1). 组间GV分型 比较, 差异无统计学意义(表2).
2.2 GV内镜下治疗情况
GIS组101例患者, 每例患者注射1-3次, 平均1.23次±0.55次, 每次注 射1-3点,平均1.24点±0.53点.每例患者组织胶 总用量1-5mL,平均2.51mL±1.05mL, 每点注 射1-5mL, 平均2.02mL±0.71mL,聚桂醇总用 5-40mL,平均12.17mL±6.63mL,每点注射5-20mL,平均9.29mL±2.51mL.GV合并EV者76例,同时行食道静脉曲张套扎者41例,同时行食道静脉曲张硬化治疗者6例.
Histoacryl组70例患者, 每例患者注射1-3次,平均1.19次±0.43次, 每次注射1-3点, 平均1.19点±0.43点,每例患者组织胶总用量1-6mL, 平均2.34 mL±1.18mL,每点注射1.0-5.5mL,平均1.92mL±0.90mL,GV合并EV共54例, 同时行食道静脉曲张套扎者18例, 无1例行食道静脉曲 张硬化治疗.
两组患者平均组织胶总量、平均治疗点数、每点组织胶平均用量、同时行食道静脉曲张治疗情况比较, 结果均无明显差异.
2.3 止血成功率
两组患者均于出血停止后72h内行内镜下注射治疗,术后72h内均无活动性出血,止血成功率100%.
2.4 治疗术后GV改善情况
2.4.1 术后GV总体有效率比较 GIS组101例患者, 随访1-24mo, 平均7.47mo±6.04mo,GV缓解46例(45.54%), 消失28例(27.72%), 总体有效率为73.26%.Histoacryl组70例患者,随访1-26mo,平均12.17mo±8.01mo,GV缓解20例(28.57%), 消失17例(24.29%), 总体有效率为52.86%. 经秩和检验, 两组在缓解及消除GV瘤 体方面存在明显差异(P<0.01), GIS组优于Histo-acryl组(表3).
2.4.2 术后GV缓解时间比较 GIS组GV缓解时间0.5-18.0mo, 平均3.67mo±4.24mo,GV消失时间2-16mo,平均8.54mo±4.39mo.Histoacryl组GV缓解时间0.5-24.0mo, 平均7.22mo±7.11mo,GV消失时间1-12mo, 平均9.94mo±5.93mo. 组间GV缓解时间比较差异有统计学意义(P<0.05), 联合治疗能更快使GV得到缓解. 组间消失时间 比较, 结果无明显差异.
2.4.3 术后各型GV有效率比较 GIS组GOV1型28例(27.7%), GOV2型38例(37.6%), GOV3型10例 (9.9%), IGV1型25例(24.8%), Histoacryl组GOV1型23例(32.9%),GOV2型25例(35.7%), GOV3型6例(8.6%),IGV1型16(22.9%).分别对组间各型 GV改善情况比较, 经秩和检验, GIS组GOV2及GOV3型胃底静脉曲张改善总体有效率高于His-toacryl组(P<0.05). 其余两型GV改善情况比较, 差异不明显.
2.5 两组治疗后再出血情况
2.5.1 治疗术后再出血率比较 GIS组术后再出血23例,再出血率22.77%(23/101),Histoacryl组再出血24例,总体再出血率34.29%(24/70), 组间总体再出血率比较, 结果无明显差异.
2.5.2 治疗术后再出血时间比较 GIS组再出血时间0.5-9.0mo,平均2.50mo±2.69mo,His-toacryl组再出血时间0.5-19.0mo,平均5.56mo±5.26mo.组间总体再出血时间比较, 差异明显(P<0.05),GIS组患者发生再出血的时间早于Histoacryl组.
2.5.3 治疗术后再出血原因 再出血患者在生命 体征稳定后行胃镜检查明确再出血原因, 排除食道静脉曲张对术后再出血原因及部位的影响. GIS组23例再出血患者中排胶出血9例(8.91%), 胃底静脉曲张破裂再出血6例(5.96%),其他8例未行胃镜检查,出血原因不明.23例患者中大出血死亡4例,再出血死亡率3.96% (4/101),4例死亡患者再出血分别发生于首次治疗后14、28、42、68d. Histoacryl组24例再出血患者中排胶出血5例(7.14%), 胃底静脉曲张破裂再出血12例(17.14%), 其他7例未行胃镜检查,出血原因不明. 24例患者中大出血死亡1例,再出血死亡率1.42%(1/70), 死亡患者再出 血发生于首次治疗后32d. 组间胃底静脉曲张 破裂再出血率比较,GIS组低于Histoacryl组, 差 异有统计学意义(P<0.05),两组间总体再出血 率、再出血死亡率、排胶出血率比较, 结果无明显差异.
GIS组再出血时间0.5-9.0mo,平均2.50mo±2.69mo.Histoacryl组再出血时间1-19mo,平均5.56mo±5.26mo.组间总体再出血时间比较,GIS组患者发生再出血的时间早于Histoacryl组, 差异有统计学意义(P<0.05). GIS组9例排胶出血分别发生在治疗后14、21、24、26、30、52、 56、63、84d,平均41.11d±23.57d.Histoacryl组排胶出血时间分别发生在治疗后54、56、59、98、98d,平均69.80d±26.67d. 组间排胶出血时间比较有统计学差异(P <0.05),GIS组早于Histoacryl组.
2.6 治疗相关不良反应 GIS组术后随访期间出现发热3例,胃镜下发现胃底注射部位溃疡43例,巨大溃疡1例, Histoacryl组术后随访发热2例,胃镜下观察发现注射部位溃疡22例.两治疗组均无严重过敏反应、异位栓塞及肝肾功能恶化情况, 两组并发症发生率比较,结果无明显差异.
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讨论
GV是肝硬化伴门脉高压症的严重并发症, 其多见于5%-33%的门脉高压症的患者, GVB的发生率较食道静脉曲张破裂出血的发生率低, 但其出血量往往比较大, 病情比较严重, 病死率高达45%. 目前, 套扎、硬化剂和组织黏合剂治 疗均是治疗食管静脉曲张出血的一线疗法[3-5]. 内镜下使用组织胶急诊治疗胃底曲张静脉出 血成为首选方案, 与内镜下套扎及硬化剂相比, 组织胶能更好控制GVB.胃底腔是一含有气体 的空腔, 曲张静脉直径可能很粗、单腔,局部不存在胃腔本身的压迫止血作用, 组织胶能够 迅速填塞血管腔, 阻断血流, 达到快速止血的 目的. 在许多国家组织胶已被用于治疗GV, 有 效止血率达88%-100%[6-8].我们的资料显示, 内 镜下行组织胶联用聚桂醇治疗的101例患者及 单纯组织胶治疗的70例患者均获得成功止血, 止血成功率100%. 本研究表明, 组织胶联合聚 桂醇能迅速有效控制GVB.
组织胶治疗GV主要起到闭塞GV的作用, 目 前常用的组织胶是氰基丙烯酸盐, 注射到血管 里接触到血液时会在数秒内发生聚合反应, 形 成固体, 并在固体的黏合剂外面形成一层膜, 使 黏合剂与血管完全隔离开, 从而闭塞血管. 内镜 诊疗规范推荐GV组织胶注射治疗一般进行1次, 在疗效不满意时可以重复治疗. 组织胶本身也 存在缺点, 其不引起局部炎症及血管纤维化, GV 不易消失, 不能阻止产生新的曲张静脉, 仍有胃 底静脉曲张出血的风险. 组织黏合剂治疗术后 胃底静脉曲张再出血率8%-37%[9,10]. 我院既往研究[11]表明, 应用组织胶治疗术后胃底静脉曲张再出血率为34.6%. 同时, 组织胶治疗术后易出现 排胶出血及局部黏膜坏死、异位栓塞. 已有研 究表明, 86.1%的患者在术后1 mo内排胶, 排胶 出血率为6.2%[12]. 本研究中, 两组排胶出血率为8.91%、7.14%,与文献报道接近. GV血管直径增大、血流速度加快均会导致组织胶闭合血管 的效应下降[13].
硬化剂是一类在静脉注射后损伤血管内皮, 引起静脉内膜炎并导致内膜肿胀、血栓形成, 最终引起静脉的机化和消失[14]. 临床常用的硬化剂包括1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸 钠、5%油酸氨基乙酸等.重复硬化剂治疗能有效根除曲张静脉, 从而明显减少致命性大出血的发生. 硬化剂的优点在于能被机体吸收, 不会像组织胶作为异物进入人体(组织胶排胶出血, 是其常见并发症). Cheng等[5]应用硬化剂治疗食道静脉曲张, 平均注射3.2次±1.1次, 曲张静脉完全消失率、基本消失率达84.1%. 由于GV直径较大, 出血量大, 出血速度快, 局部不存在胃腔本身的压迫止血作用, 单独应用硬化 剂不能很好地闭塞胃曲张静脉血管,拔针后穿刺点有出血现象. 因此,GV很少单独应用硬化 剂治疗.当加用组织胶后, 可见曲张静脉向注射部位两侧增粗、发白, 拔针后组织胶封堵穿刺点而无渗血. 在组织胶治疗GV的同时加用硬化剂, 可有效增加GV内镜下治疗疗效, 减少术后再出血发生率.
本研究联合应用组织胶、聚桂醇治疗GV, 曲张静脉内先注入的硬化剂对血管产生局部炎症、纤维化乃至完全固化作用; 注入的黏合剂快速形成固体聚合物, 有效封堵瘤体及注射针孔, 可避免和减少即时注射针孔出血概率. 两者联用可起到闭塞和消退曲张静脉的作用[15]. 本研究结果显示,GIS组、Histoa cryl组治疗 胃底曲张静脉的总体有效率分别为73.26%、52.86%,平均缓解时间分别为3.67mo±4.24mo、7.22mo±7.11mo,GIS组在改善GV方面疗效优于Histoacryl组, 且GV更快发生缓解. 两组在改善GOV2型GV方面比较,GIS组疗效优于Histoacryl组.GOV2型GV以胃底大弯侧为主, 曲张静脉多有迂曲分支, 分流静脉广泛, 说明在治疗广泛型GV方面, 联合治疗疗效更优. 这主要取决于硬化剂的血管内皮损伤作用, 使 静脉内膜炎形成, 最终导致血管机化及消退, 根据瘤体大小注入合适剂量硬化剂,保证静脉曲张血管完全变硬是治疗的关键.
本研究中, GIS组、Histoacryl组总体再出血率分别为22.77%、34.29%, 再出血死亡率为3.96%、1.42%, 比较均无明显差异. 组间胃底 静脉曲张复发破裂再出血率比较, GIS组低于Histoacryl组, 说明组织胶联合聚桂醇可有效缓解GV,从而降低静脉曲张再出血的风险. 联合治疗在减少复发出血方面优于单纯应用组织胶 治疗组. GIS组、Histoacryl组排胶出血时间平均 为41.11d±23.57d、69.80 d±26.67d, GIS组排 胶出血时间早于Histoacryl组. 人体不吸收黏合 剂, 内镜下黏合剂注射后脱胶发生在术后2wk-1mo, 可引起曲张静脉表面溃疡. 此外, 硬化剂治疗在局部发生炎症反应, 亦可导致黏膜溃疡. 组 织胶联合聚桂醇局部注射使治疗后溃疡发生率大大提高. 本研究中GIS组再出血时间及排胶出 血时间较早考虑与应用硬化剂导致GV注射部位 出现溃疡有关, 术后应加强应用质子泵抑制剂 抑制胃酸并保护胃黏膜治疗达3 mo以上, 并保持右侧卧位, 尽量减少胃酸对黏膜面的腐蚀, 减少溃疡出血.
本研究应用组织胶联合聚桂醇治疗GV的方法, 在急诊止血、改善GV、控制GV复发出血方面疗效确切. 两组GV患者治疗后, 随访期间均未发生过敏反应及异位栓塞,未发生肝肾功能恶化情况, 联合治疗并未增加治疗危险性.但是目前随访时间较短,联合治疗是否可提高患者生存率方面尚不明确,仍需对接受联合治疗的患 者进行跟踪随访,获得更大量的样本资料, 以此开展进一步研究.
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