肝癌破裂的患者多以急腹症为首发症状急诊入院，同时伴有不同程度的发热、失血性休克、腹胀、腹腔积血的表现，有肝炎、肝硬化病史患者还可伴有肝掌、黄疸、蜘蛛痣等临床表现，部分患者甚至可能伴发肝衰竭，极少数患者表现为血胸。
检查
近年来，随着对肝硬化肝癌患者的加强监测以及影像学方法的改善，肝癌破裂的临床诊断率逐渐提高。
腹部超声
腹部超声是目前常规首选的急腹症相关影像学检查方法，当超声显示腹腔积液的同时伴有不断移动的高回声斑点提示腹腔内有活动性出血，结合肝脏占位性病变可诊断为肝癌破裂出血。
超声造影
常规超声对于破口小、出血量少的患者诊断效果不佳，在此基础上进一步发展了肝脏超声造影技术，通过外周静脉注射造影剂，直视下观察造影剂外溢的量和速度来判断肝癌破裂出血的实际情况。
腹部CT
腹部CT也是常用的辅助检查方法，可以通过CT检查来判断腹腔积血，同时明确肝脏肿瘤的大小、数量、位置及其与周围重要脉管的解剖学关系，还可判断腹腔内是否存在转移病灶。
其他影像学检查方法还包括肝脏动态增强CT和MRI等。
治疗
保守治疗
对于肝癌破裂相关急腹症的保守治疗重点是维持生命体征平稳。
治疗内容包括：绝对卧床休息，禁食水，吸氧，密切监测生命体征，迅速建立静脉通道补充循环血容量，药物止血，抗炎，保肝以及营养支持治疗，同时还应积极完善必要的实验室和影像学检查，必要时诊断性腹腔穿刺，为随时可能开展的手术治疗进行积极准备。
适应证：
(1)等待介入或手术的患者。一般状态较差的患者，保守治疗可改善患者状态，同时积极完善相关实验室检查及术前准备后行介入或手术治疗；对于破口小、出血量少甚至可自行停止出血者可先行保守治疗，同时进一步检查肝脏储备功能、肝癌分期，限期行介入或手术治疗。
(2)危重症患者。一般状态极差，肝功能Child C级，无法行介入及手术治疗者。
(3)广泛远处转移的晚期肝癌患者。
(4)患者及家属强烈拒绝行介入或手术治疗者可暂行保守治疗。然而，保守治疗的预后一般较差。
手术治疗
肝部分切除术
因肝癌破裂急诊入院的患者，在病情尚未完全评估之前，均需积极完善手术治疗的相关实验室检查和进行必要的术前准备。最近的一项研究分析了不同治疗方案对于肝癌破裂患者远期生存率的影响，结果显示，行肝部分切除术的患者远期生存率最佳，其次是介入治疗。
对于发病时间短，出血凶猛，或者一时难以明确诊断而情况紧急且具备剖腹探查指征者，应在完善必要的术前检查及术前准备后急诊剖腹探查，若病灶小而评估肝硬化程度较低者可行肝部分切除术，即使术中发现腹腔内已有转移，也可行肝部分切除术作姑息治疗；若病灶较大、肝硬化明显，评估手术切除后剩余肝脏无法代偿者，或者出血凶猛难以控制者可行选择性肝动脉结扎或肝脏缝扎纱布填塞，二期行确定性肝部分切除术治疗。肝部分切除术分为急诊肝部分切除术和二期肝部分切除术。急诊肝部分切除术旨在迅速止血的同时切除病灶，减少腹腔种植转移概率；二期肝部分切除术是术前采用非手术治疗的方式止血，充分评估肝脏可切除耐受性后行手术治疗，切除肝癌病灶。
近年来，腹腔镜技术得到迅猛发展和推广，但是由于腹腔内出血可能会影响腔镜术野以及增加手术位置暴露的难度，进而可能延长手术时间，导致腹腔镜技术在腹腔内出血中的应用受到限制，随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜肝切除术也逐渐应用于肝癌破裂。
肝动脉结扎术
肝动脉结扎术通过对提供肝脏血供的肝动脉结扎以获得止血的效果。常用选择性肝左动脉或肝右动脉结扎，或者分支血管结扎，切断包含肿瘤病灶在内的肝叶血供，止血的同时还能抑制肿瘤病灶生长甚至缩小病灶，为二期肝切除创造条件。但是肝动脉结扎术同时切断了部分正常肝组织的血供，对于伴有肝炎肝硬化的肝癌破裂患者来说，术后发生肝功能衰竭的概率将会增加。
目前该方法已逐渐被创伤性更小、阻断血供更明确的介入治疗所取代，笔者认为肝动脉结扎术主要适用于以下几个方面：
(1)术前评估病灶可切除，术中发现无法切除者
(2)急诊手术时发现病灶较大，切除后剩余肝脏估计无法代偿者
(3)术中发现出血无法控制，患者生命体征不平稳，无法耐受肝部分切除者
肝脏缝扎纱布填塞
肝脏缝扎纱布填塞是对破裂肝脏单纯缝扎，对于缝扎止血不理想者可以使用大纱布、大网膜或其他可吸收止血材料填塞止血。该方法的使用较为局限，纱布填塞有感染的风险，并且取出纱布后再出血的风险也较大，远期预后差、病死率高。
肝脏缝扎纱布填塞止血效果明显，适用于：(1)基层医院无条件施行手术治疗时的姑息治疗；(2)部分出血凶猛或术中发现肿瘤无法切除的姑息治疗。以上两种情况下选择肝脏缝扎纱布填塞止血可以及时有效止血，为肝癌破裂的进一步治疗如介入或二期肝部分切除术制造时机。
介入治疗
包括经导管动脉栓塞和经导管动脉化疗栓塞(TACE)。两者本质上是一样的，是采用Seldinger技术，局部麻醉后经股动脉穿刺插管，注入造影剂，对于可疑出血部位行超选择动脉造影，若造影剂外泄则表明出血，然后注入碘化油或明胶海绵等栓塞剂阻断破裂病灶的局部血供，迅速止血，对于破口大、出血量多的患者还可加用弹簧圈选择性栓塞肝动脉。
不同的是，TACE除注入栓塞剂外还需注入顺铂、多柔比星等化疗药物，后者不仅是肝癌破裂的止血手段，同时也是肝癌的一种治疗方式，以下统称为介入治疗。
介入治疗作为一种微创治疗方式，对于肝癌破裂出血的治疗有其独特的优势。
首先，介入治疗是在局部麻醉下进行的，对于出血量大、一般状态差、无法耐受手术的患者，行介入治疗的安全性高、风险小，同时可为二期肝切除术争取时间。
其次，介入治疗可以超选择阻断包含破裂病灶在内的局部血供，迅速止血，而周围正常肝组织血供不受影响，降低了术后并发肝衰竭的概率。
同时，介入治疗和选择性肝动脉结扎一样，阻断了肿瘤局部血供，再加上化疗药物的应用，对于部分病灶无法切除的患者可使病灶缩小，逐渐达到可切除标准。
最后，介入治疗可重复进行。但是介入治疗对于血管痉挛、出血量少、存在变异血管的肝癌破裂患者的治疗效果有限。
对于肝癌破裂的治疗手段还包括射频消融术、局部注射无水乙醇或氰基丙烯酸酯、肝移植术等，由于这些治疗手段应用较少，这里不作过多探讨。
小结
针对肝癌破裂患者的治疗应制定个体化方案，综合考虑患者的生命体征、失血及休克程度、肝功能储备以及肿瘤的大小及部位，在快速抢救患者生命的前提下，制定简单、快速、有效、预后最好的治疗方案。
总的来说，应以肝部分切除术为首选治疗方案，情况允许者还可行腹腔镜肝部分切除术。对于暂时无法手术的患者，应首选介入或保守治疗，为手术治疗创造条件，从而在挽救患者生命的同时使患者获得最大收益，延长生命周期。
完
联系客服
