近距离治疗（brachytherapy, BT）是宫颈癌根治 性放疗中必不可少的一部分,已有较多文献证实其 应用能明显降低宫颈癌的局部复发率、提高生存率。根据其影像定位及计划设计技术可分为二维、三维 两大类。因方便、便捷等因素,目前国内应用多为二维近距离后装技术,但各医院间开展差异较大。因 此我们依据 ICRU 38 号报告 、ABS 2000 推荐 、 ABS 2012 推荐 、NCCN 2020 指南，结合多篇文献复习、临床经验及生物数学模型,经广泛征求相关 专家意见，制定此宫颈癌二维近距离后装放疗规范, 以指导临床工作的开展。
适应证
各期别宫颈癌根治性放疗的患者均须进行近距离后装放疗,目前多应用高剂量率后装治疗。因 BT 时平方反比的剂量学分布特点使得高剂量集中在宫颈肿瘤中心，距放射源距离增加剂量快速跌落，可以较好地保护直肠膀胱等周围正常组织,目前尚没有 充分理由证明 BT 可以被调强等其他精确放疗技术所替代 。因此，无近距离后装设备的医院如果开 展宫颈癌根治性放疗,应该要有计划的设计好治疗 流程,可就近转诊至其他医院完成 BT 部分。除患者有不能进行施源器置入术的因素之外，其他情况下均不建议用外照射加量的方式替代近距离内照 射。对于 ⅣA 期，有直肠和/ 或膀胱侵犯的患者，需 要个体化决定 BT 的应用。
近距离后装开始时机
先开始外照射可使肿瘤退缩,减少施源器置入术时的出血、疼痛。推荐外照射 3 周以后（完成剂量约 27 ~ 30 Gy 以上）再加入 BT 。并建议内外照 射 8 周内完成以减少疗程延长带来的局控率的下 降 。内外照射不宜同一天进行。
施源器置入术前准备
1. 要求从患者初诊开始至每次近距离后装施源器置入术前均进行妇科检查并记录（图 1），建议由有经验的妇科肿瘤和放疗医生进行妇科检查,并根 据妇科检查情况选择合适尺寸的宫腔管及穹隆施源器。
2. 建议初诊时首选行盆腔 MRI 了解宫体、宫旁 受累情况,若宫体受累范围大、浸润深,推荐采用三 维 BT 技术。若宫旁受累重,推荐三维腔内联合插植，或二维 BT 后对低剂量区采用外照射补量。
3. 完善术前检查,如血常规、感染指标、凝血指标、心电图等。
4. 签署知情同意书。
施源器置入术
1. 根治性宫颈癌放疗患者的施源器置入可参考 以下流程：术前妇科检查、阅 MRI 或 CT 片→患者在专用妇科检查床上取截石位→备皮、消毒、铺巾→置 入 Foley 导尿管→导尿管球囊内注稀释的复方泛影 葡胺溶液→下拉至膀胱三角区→置入阴道窥具充分 暴露宫颈→阴道内消毒并清理宫颈口坏死物→探宫 →宫腔管置入→穹隆管置入→调整施源器（宫腔管 及穹隆管）位置并固定→阴道内湿纱布填塞固定并 向前后方向推开膀胱、直肠尽可能使其远离施源器 →退出阴道窥具→外固定→直肠内置入标记管。
2. 宫腔管及穹隆管不同时置入和治疗会增加膀胱、直肠受量,因此不被推荐。推荐每次治疗时,宫 腔管及穹隆管同时置入，并每次进行定位、计划评估。
3. 推荐标记膀胱、直肠,以计划评估膀胱、直肠点的受量。
影像定位及二维后装计划设计
1. 模拟机下等中心正交片定位,常用 45° 与 315°，或 0°与 90°。定位图像要包全施源器及膀胱、 直肠标记点，以宫腔管上宫颈外口标记物为中心,并记录定位片的放大倍数用于计划设计。
2. 好的施源器位置能改善局控、减少不良反应。最佳的施源器布局及注意细节是 BT 的关键。施源器置入位置最佳者为正位片上宫腔管平分双侧穹隆 管顶端连线，左右各为 2 cm；;侧位片上宫腔管平分 卵圆体，双侧穹隆管重叠。若子宫位置不正者尽可 能接近上述描述位置即可。
3. 推荐首次置入后行 CT 或施源器置入时行超 声引导，了解管道位置是否合适，及时发现子宫穿 孔、宫腔管未探至宫底或偏离等情况，并了解施源器 与小肠的位置关系，若有异常,建议以后每次行 CT 或超声引导。
4. 建议由经过近距离剂量学培训的医生和/ 或 物理师来完成计划设计。
5. 如图 2 示，以 A 点为处方剂量参考点（ A 点 一般情况下为宫颈外口上 2 cm 旁开 2 cm 处，但当 穹隆较深或宫颈肿瘤较大突入阴道时建议 A 点为阴道双侧穹隆上 2cm 旁开 2 cm）。如图 3 示，描记 Foley 尿管球囊最后方点作为膀胱参考点评估并记 录；描记邻近施源器的直肠标记管上多个标记点，以 最高剂量作为直肠参考点评估并记录，并评估宫颈外口中心处、宫底（一般为宫腔管上 1 cm 处）剂量。
6. 推荐沿管道中心描记施源管道,并注意不同型号施源器出源长度的选择，宫腔管描记时顶端第 一点为放射源实际能到达的位置而非宫腔管最顶端。
7. 推荐 直 肠、 膀 胱 剂 量 限 制 在 处 方 剂 量 的 60% ~ 70%以下,最高不能>80%,超量者可考虑减少驻留点或降低处方剂量。因宫底常与小肠相邻，故警惕宫底点剂量过高。
剂量推荐
1. 目前国内常用的为高剂量率后装,根治性宫颈癌 BT 推荐 6 Gy 5 次或 7 Gy 4 次的剂量分割模 式,1 ~ 2 次/ 周。
2. 建议通过 Fletcher 梯形淋巴区定位法,评估 近距离剂量对淋巴结引流区的剂量贡献。内外照射 剂量叠加后，初诊宫颈肿瘤直径 < 4 cm 的 A 点 EQD2Gy≥80 Gy，局部进展期的 A 点 EQD2Gy （相当于 2 Gy 的等效生物剂量）需达≥85 Gy。
3. 下 1 / 2 阴道受累者还需加阴道柱状施源器 照射阴道。
4. ⅢB 期宫旁受累达盆壁侧,建议二维 BT 后外 照射宫旁补量,或改用三维近距离腔内联合插植方 法,若无三维近距离设备也可考虑转诊有条件的医院进行。
内照射质控
1. 要求全流程质控，包括后装安全系统质控 和后装设备物理参数质控：治疗日期及源活度监测；放射源活度及到位精度测量；传输系统长度测量;施 源器几何精度及重建精度测量;计时器精度测量。
2. 注意患者及治疗相关信息核对:患者基本信息、处方剂量、治疗设备日期、驻留位置及时间、施源器与后装机连接管道的数目及编号等。
联系客服
