“保髋”还是“置换”？先试试介入吧！

背景

杨大爷因患哮喘病30余年，长期服用激素类和非甾体类的药物，造成骨质疏松病。近期发现髋关节进行性疼痛，站立或行走时加重。去医院诊断为股骨头缺血性坏死，且坏死分期已经到达了II期。

股骨头缺血性坏死（ANFH）是骨科常见的难治病，致残率很高。目前虽有多种治疗方法，但缺乏简便有效的手段。经血管介入治疗股骨头坏死是随着医学影像技术的进步而发展起来的一种微创治疗手段，它所建立的介入治疗的溶栓理论、改善股骨头微循环理论、活血化淤理论为股骨头缺血坏死的治疗开辟了一条新的途径。

什么是缺血性股骨头坏死

股骨头缺血性坏死也称头无菌性坏死。那么，好好的股骨头怎么会坏死呢？股骨头的滋养血管包括静脉和动脉，静脉阻塞可引起瘀血、循环不畅进而导致股骨头缺血，动脉阻塞可直接引起股骨头缺血。多种原因可导致股骨头内的血管受损、血流中断，引起股骨头内的骨质结构（如骨细胞与骨髓）成分坏死囊性变。

股骨头缺血性坏死是一种常见的髋关节疾病，可引起关节功能降低、结构破坏直至残疾，严重危害着中青年人的健康。引起股骨头无菌性坏死的原因有创伤性和非创伤性，多数患者为非创伤性原因，常见于长期大量饮酒、抽烟、使用激素类药物。创伤性原因常见于外伤股骨颈骨折，直接撕裂破坏了股骨头的血管与血液供养。

缺血性股骨头坏死原因

股骨头缺血性坏死（ANFH）的病因目前尚未完全清楚，现在认为分为创伤性和非创伤性两类。创伤性原因主要为股骨颈骨折和髋关节脱位等，病理机制主要是由于滋养股骨头动脉的血管断裂导致股骨头缺血坏死。非创伤性股骨头缺血坏死的病因比较复杂，其中已经明确的有长期使用激素、酗酒、减压病、血液系统疾病等，可能病因包括脂肪代谢紊乱、痛风、髋关节发育不良、铁中毒、糖尿病、静脉源性疾病等。创伤性和非创伤性缺血性股骨头坏死，其病理过程基本相同：股骨头缺血后骨髓的不同组织由于供血不足所致的缺氧反应导致一系列的病理改变。这些病理改变为影像学诊断提供了依据，其发病机制则为介入治疗溶栓改善股骨头微循环及活血化淤理论提供了依据。

缺血性股骨头坏死的诊断

连续多日的大腿根部、髋部疼痛，走路或活动后疼痛发作并加重，就应怀疑为股骨头无菌性坏死，尽早选择影像学检查，以确诊本病。能够诊断股骨头缺血性坏死的影像技术有 X 线平片、CT 或核磁共振（MRI）。ANFH的诊断主要依靠X线诊断，而MRI对于早期诊断更有价值。目前国内应用较多的分期法是以X线片为依据的FICAT分期。

股骨头缺血性坏死的诊断主要依靠X线诊断，而MRI对于早期诊断更有价值。目前国内应用较多的分期法是以X线片为依据的FICAT分期。

CT：早期改变为股骨头区正常的、呈放射状分布、均匀一致的星芒状骨小梁结构破坏消失，关节面下骨小梁消失呈大小不一、多少不等的低密度囊性病变，股骨头外形尚维持不变；病情进展阶段，骨质破坏区域扩大，股骨头塌陷失去正常外形；病变晚期，股骨头与髋关节窝骨质增生，形成骨刺骨赘，导致髋关节变形。

MRI对骨质破坏与囊性病变更为敏感，能发现更多早期病变，有助于早期介入治疗，帮助患者完全康复。

缺血性股骨头坏死的治疗

药物治疗

口服药物治疗股骨头坏死是患者比较常用的治疗方法，具有价格低、治疗便捷等优点，不少患者只看到了该种疗法的好处，却没有发现，该疗法的缺点远远多于优点。首先，治疗起效慢。坏死是由股骨头附近血运不畅引起，而口服药物需通过肠道或肝肾代谢进入血管，由血液循环输送到患处，由于血运阻碍，通常需要极长时间才能真正到达病灶部位。其次，如大量口服止痛类或激素类药物，虽然解决暂时的痛苦，但极易使病情雪上加霜，导致病情恶化。正确找到缺血性股骨头坏死治疗。

外科治疗

对早中期患者，可以进行股骨头开窗减压等改善侧支循环，但手术创伤大，仅对部分患者有效，现已极少采用；对中晚期患者、股骨头坏死塌陷者，尽早置换人工股骨头；对股骨头塌陷者，可进行人工股骨头置换；而髋关节骨质增生严重变形者，需进行全髋关节置换。

常见的治疗因人而异，不能千人一方，顾此失彼，科学规范化的治疗更需要对症诊治，介入治疗缺血性股骨头坏死能够对症融通血管，清除杂质，修复骨质，给治疗股骨头坏死开辟新的路径，为患者的手术选择多一种治疗方式。

介入治疗缺血性股骨头坏死

根据股骨头缺血性坏死主要是由于动脉阻塞和静脉回流不畅这一病理机制，介入治疗将扩血管、溶栓药直接注入股骨头供血动脉，其作用在于：1、高浓度的扩血管药和溶栓药的局部作用，可促使部分处于休眠状态的侧支循环开放。2、高浓度药物灌注，从药代动力学分析，由于药物分布相和首过效应原理，对局部血管的作用明显提高、对全身毒副作用明显降低。3、虽然理论上尿激酶不能溶解机化的血栓，但高浓度尿激酶的使用后动脉阻塞仍有较高的再通率。从而较长时间维持局部药物高浓度，使病变血管变得通畅，应急血管开放，血供从而达到增多的效果，继而增加侧支循环和疏通股骨头营养血管，并促进代谢产物的清除，使坏死骨质逐渐被吸收，新骨慢慢形成，从而坏死的骨头得以修复，疼痛缓解，症状改善。

发现股骨头骨质坏死与囊性病变，应尽早进行股骨头动脉介入灌注溶栓治疗，以改善局部血液循环。介入治疗股骨头无菌性坏死的核心是降低股骨头骨内压，改善静脉回流，促进新血管生长，改善动脉营养，促使新骨形成，恢复股骨头骨质结构。

治疗时，患者平卧于 DSA（数字减影技术）检查床上，在局部麻醉下经病变对侧股动脉穿刺并引入导管，将导管插管至病变侧股动脉，造影找到股骨头的供养动脉，进一步超选择进入股骨头的供养动脉分支，再次造影证实是股骨头颈区的供养动脉，而邻近股骨头关节面及囊性病变的区域往往因为血管闭塞而缺乏血管分支，将导管固定于此，经导管缓慢注射尿激酶等溶栓药和罂粟碱等改善循环的扩血管药物，以溶解股骨头供养动脉内的血栓、恢复血流，扩张供养动脉分支、改善股骨头侧支循环。

ANFH血管内介入治疗的适应症与禁忌症

从各家文献报道，经血管介入适合于治疗各种原因引起的ANFH，但有作者报道3例类风湿引起的ANFH经血管介入治疗后疗效不明显，原因可能在于类风湿所致的ANFH始动原因无法根除，所以对于全身结缔组织病变引起的ANFH在应用介入治疗上应谨慎。对各期ANFH介入治疗的选择上，I、II期股骨头缺血坏死为介入治疗最佳适应症，疗效优良率达100%,III、IV期多为改善症状和恢复部分功能，终止或延缓病情变化。

介入治疗ANFH没有绝对禁忌症。

ANFH经血管介入治疗的复治时间

ANFH经血管介入治疗，文献报道对各期ANFH最少需2次灌注治疗，复治时间各家提法不一。蒋忠朴等提出：对Ficat分期为I-II期者行1一2次介入治疗，相隔时间为10天，III-IV期者行2-3次治疗，间隔时间前两次为10天，第三次为30天。姜西静等提出：一月后复治一次,半年后再复治一次。许楠等提出:一周后复治一次。文献以一月后复治一次，半年后再复治一次者居多。

介入治疗与康复期间，应嘱咐患者避免负重走路活动，借助双拐走路应最大幅度减轻病变股骨头的负重，保留股骨头正常形态，促使股骨头新骨形成、股骨头结构完全恢复。

股骨头介入治疗的疗效和趋势

ANFH经血管介入治疗疗效评价

大部分文献对ANFH个入治疗的疗效评价主要是从缓解疼痛、功能恢复、x线改变、动脉数目的改变几个方面评价，具体标准为：
(1)临床症状：疼痛基本消失和关节功能改善为改善；疼痛减轻、行走路程及时间较术前延长为缓解；临床症状和体征与术前相似为未改善。

(2)x线改变：治疗后半年至一年，坏死骨质明显修复为优良，坏死病灶既末修复也未发展为有效。

(3)动脉数目的改变：沿旋股内动脉上缘与之平行划一直线，计算通过该直线的动脉数目，分增多,不增多。

国内自1995年开始报道的经动脉介入治疗ANFH优良率为52.9-85.4%。李喜东等动物试验表明：治疗者较对照组骨组织中的的空缺骨陷窝数明显减少，骨小梁增粗增多，软骨下区血管数目增多，血管直径增粗，骨髓腔内脂肪直径明显缩小,血管内脂肪栓子消失。郭新生等对90例患者随访了3个月-3年,发现82例(85.4%)X线片显示死骨质吸收或新骨形成征象。

ANFH经血管介入治疗的研究方向及趋势

对ANFH介入治疗的临床价值，国内外学者己作了大量的研究和探索，其价值基本是肯定的，即安全、有效、简便。但是对于药物的选择、剂量的使用、药物的组配上尚需进一步探讨。对于ANFH各期病变介入治疗的时间及复治周期的安排上没有定论，ANFH介入治疗的后续处理对介入治疗的疗效是至关重要，也需进一步研究。总之，经血管介入治疗ANH作为目前医学研究的热点之一，前景是广阔的。 ANFH介入治疗在国内外已经引起广泛关注。

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