雷公藤系卫茅科植物,始见于《本草纲目拾遗》,其味苦、辛,性寒,有大毒。具有活血化瘀、清热解毒、消肿散结、杀虫止血等功效。近代研究发现雷公藤具有多种免疫抑制作用和非特异性抗炎作用，是目前中药治疗肾脏疾病最有效的药物之一。自1977年黎磊石院士创用其治疗肾小球肾炎以来，近30年来雷公藤及其提取物已广泛应用于原发性和继发性肾脏疾病的治疗。随着制剂的不断改进,雷公藤疗效增加的同时,毒副反应明显减少。
1 雷公藤的药理作用
雷公藤多甙(即雷公藤总甙TⅡ)具有明显的抗炎作用及阻断组织胺、5-羟色胺及前列腺素E2(PGE2)的产生,改善毛细血管的通透性,对急性渗出性和慢性增生性炎症均有抑制作用。在免疫调节方面,雷公藤是较强的免疫抑制剂,可通过多种途径抑制机体的免疫应答反应,其主要作用是:(1)抑制白介素-2(IL-2)的产生及其受体效应。(2)诱导淋巴细胞凋亡,主要是已活化的淋巴细胞,对胸腺细胞相对无影响。(3)干扰淋巴细胞的生活周期,影响其增生。(4)抑制核因子-κB(NF-κB)的活性,有一定的抗炎作用。需要注意的两点是: 一是雷公藤的抗炎作用(抑制NF-κB)不如激素强大。二是雷公藤具有明显的抑制IL-2的作用,这是激素所无法比拟的,所以在治疗中经常采用激素和雷公藤合用的治疗方案。
雷公藤多甙治疗原发性肾小球疾病的机制在于:通过保护或修复肾小球电荷屏障使肾小球毛细血管通透性降低,减少蛋白漏出;阻止循环免疫复合物形成及沉积于肾小球内,阻止免疫损伤;抑制系膜细胞增生等作用来发挥疗效。
2 雷公藤在慢性肾小球疾病中的应用
雷公藤多甙对多种肾脏病,包括慢性肾小球肾炎、NS、HSPN和LN等均有一定的疗效,可减轻尿蛋白的排出。雷公藤多甙疗效与病理类型有关,病理类型为微小病变肾病(MCD)和轻度系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN),疗效较佳,而膜性病变及局灶节段性硬化者治疗效果略差，但大部分患者尿蛋白有所减少。病理改变较重,尤其小管间质损害较重者会影响到本药的疗效。
雷公藤常用的治疗方法为: (1)常规剂量1·0mg/(kg·d)或大剂量1·5~2·0mg/(kg·d)。(2)疗程3~6个月。(3)治疗方案:单用雷公藤、雷公藤合用泼尼松[泼尼松初始剂量1·0mg/(kg·d)]。我们经常采用的治疗方法为雷公藤1·0mg/(kg·d)],平均用药1~2周后,约70%的患者尿蛋白开始下降,4周左右尿蛋白明显下降,大多数患者在治疗2~3个月后病情缓解。雷公藤的疗效与用药剂量有关,传统的雷公藤多甙用药剂量为1·0mg/(kg·d),近年来,我们加大用量至1·5~2·0mg/(kg·d),2~3个月后逐渐减量,总疗程为6个月,可以提高其疗效。另一种治疗方法为单用激素,但有部分病例对激素依赖,在激素撤减过程中出现“反跳”,在停药后出现病情复发,致使激素撤停困难。在激素减量的过程中加雷公藤治疗可减少激素依赖,有助激素撤减,在完全停用激素后不要立即停用雷公藤,应巩固治疗一段时间。
4 雷公藤的毒性、副反应
据临床观察,雷公藤的毒副作用发生率为58·1%,主要为生殖、消化系统、血液系统和心脏等,其中最突出的是对生殖系统的毒性作用。因此在治疗过程中要注意监测血象、肝肾功能及心电图等。
但任何一种免疫抑制剂,均可能有毒副反应,如果将雷公藤与皮质激素或环磷酰胺等药物相比,长期服药过程中雷公藤的副反应显然要比后二者为少,损害程度更轻。雷公藤虽然有抑制T细胞增生的作用,但其作用在活化的外周T细胞,对胸腺细胞无影响,这是它极为重要的优点。说明它能抑制致病性的免疫反应又不至过分削弱机体的免疫监护作用,不致出现对感染抵抗力严重削弱的现象。因此,即使长期服用雷公藤制剂的患者也很少发生严重感染。低于3个月的持续用药,一般不致影响性腺功能,时间过长就有可能产生月经紊乱以至停经。因此对于正处在发育期的儿童及少年或尚未生育的妇女,疗程一般不宜超过3个月,除非病情确有此需要。雷公藤对性腺的影响属于可逆性,停药一段时间后能够恢复,月经可恢复正常或正常受妊。
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根据体重建议将雷公藤加至20mg,每日三次，（1mg/kg/d）。2009年11月11日二诊：尿量增加，水肿明显减轻，体重下降至91公斤，复查24小时尿蛋白定量4．93g,活动后略心慌，舌质红，苔黄腻，脉弦细数。中药效不更方。激素减至1片半，并每两周减半片。2009年11月18日三诊：体重降至89．5公斤，双下肢微肿，24小时尿蛋白定量1．98g,仍以上方清利为主。
6 体会
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