2018

大家好，今天我们继续学习白虎类方。
* U5 |' y$ O' m. F% m5 n. q& ] |上节我们学了2个不含温热药的白虎类方，它们用药都不超过六味，属小方。让我们看看接下来这个方又当如何：! w* Q7 C4 l' p
【竹叶石膏汤】
3 @' M. B: |5 \' ]0 K, { H2 K3 S6 g竹叶（二把） 石膏（一斤） 半夏（洗，半升） 麦门冬（去心，一升） 人参（二两） 甘草（炙，二两） 粳米（半升） ) d4 P) o& c, Q. l* \4 b
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；内粳米，煮米熟，汤成去米，温服一升，日三服。
# P4 h/ e R7 F. g& ^此方有七味药，属大方，方中用了性大温的半夏。来解析一下：
$ \1 a- h' p2 c9 b6 r【竹叶石膏汤】7 |8 o% g/ X( f( ?0 z% M
汉传经方解析法/ A; m7 E4 M6 x
三才解析法' Z0 X- S0 Z2 X! U9 Z
阳性药：半夏0.5升
4 n& H7 _( w M* x平性药：炙甘草2，粳米0.5升- B& n) } y# t1 J
阴性药：石膏16，竹叶2把，人参2，麦冬1升
- _/ L' b \1 u: j% E' P2 x/ f0 N四象解析法
0 h8 r% q; ~$ k1 G君：石膏（凉 酸）16
4 \# I. E' n: |8 ?6 D' C臣：竹叶（凉 苦）2把
9 B' D7 B: _% m9 N人参（凉 甘滋）2
- x8 s: V) F! Y  C; J; E: u8 T- Y- O麦冬（凉 微酸甘滋）1升
9 _( F( q' S' T0 @' Q, D$ u佐：炙甘草（平 甘滋）2
' B; P/ a G& @1 C. N粳米（平 甘滋）0.5升
' n- R% g3 H; r; b使：半夏（大温 辛甘淡）0.5升
: u& k8 C! Y4 z( [此方以石膏为君，竹叶、人参、麦冬为臣，方剂整体为凉性，但用了性大温的半夏，那么该如何归属呢？
% h' w1 V3 C) l之前反复讲过相关细则，用七味药及以上的“大方”中，含一味使药的仍归属四神类方。据此，竹叶石膏汤属白虎类方。
- Z; M  @! P0 k9 Y再来讲讲药症：- G3 Y( H2 A' Q8 x
石膏  凉  酸- V5 h# D8 k( `6 s3 P9 Q0 @$ p
《本经》：主治中风，寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。7 M7 v0 A  F  O! `8 T3 t W
竹叶  凉  苦
4 j5 y' j' v0 {# [7 k& W《本经》：主咳逆上气，筋急恶疡，杀小虫。3 m5 Q' Q: p7 ~' k7 h* E
人参  凉  甘滋
7 ^  @; `$ A. G- I7 D; d Z《本经》：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。 o1 O. Z6 n1 z8 d
麦门冬  凉  微酸甘滋
  E; x9 i! t {8 R3 G1 Y《本经》：主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。
! s4 F% |0 y. S5 T, l! P' f甘草  平  甘滋
1 X9 ]* S. g  a* e- x《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
8 R- b) @8 L1 ?0 ~6 Y; ?2 j粳米  平  甘滋。
  w2 ?& g; ?2 {' }《别录》：益气，止烦，止泄。
0 `3 S! e4 {! H; ~3 _ t半夏  大温  辛甘淡8 Y* P ]7 v. |/ R' F/ d# ?
《本经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
8 |$ P: p, |$ X8 u. X本方也用一斤石膏为君，能清表里的烦温之邪，降逆气。
* [) u, _& I7 k# S2 b竹叶性凉，能协同君药对治烦温导致的咳逆上气。& g  Z( h8 O$ j  L2 O! ^/ R
竹的品种繁多，该用哪种的叶呢？经方用禾本科刚竹属淡竹（Phyllostachys glauca McClure）的叶子。1 p) y7 X1 v5 y/ u! ?
而《中国药典2015年版》第328页规定的淡竹叶（Lophatherum gracile Brongn.）药物基原为禾本科淡竹叶属，是明代《本草纲目》中的“淡竹叶”，与《名医别录》中的“淡竹叶”同名异物。
$ ]' g2 y7 r% y- p' y- C  k大家需注意，别混淆了。
7 ?( ?7 l8 J1 m# Z5 Q% K0 l# O麦冬、人参、炙甘草、粳米都具有甘滋之味，能护胃气补津液。
0 i: c! a; g( L$ s4 x, p# [尤其是麦冬，善于对治烦温导致的胃络脉绝与羸瘦短气。
( T2 b- s/ F: j使药半夏大温，能对治虚寒水饮，善于降饮逆治呕吐，后世称其为“呕家圣药”。9 t( V; v d' W
在本方中作为沟通阴阳的信使，对凉性的君臣药能起到制约与调和作用。' ], ?# w$ j, J7 @- e
看下相关条文：/ ?: r( h3 E X' X0 o! Y# T
伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。（宋397）
) x8 O7 Q) `: Q1 T外感表证已解，还余留了内伤病症需要对治。
j  n4 i8 Z8 f0 ]这条没有像白虎加人参汤的条文那样强调口渴，它强调的是虚乏羸弱，# D4 B8 V- J' f2 y( L
可见胃气伤得厉害。麦冬等甘滋药正适宜对治。7 D8 _' ?1 ?1 b3 n) `& R8 x. E
“气逆欲吐”，以方测证来看，此处的上逆呕吐有虚寒水饮参与，所以用上了大温的半夏去对治。- }* C) k- {1 b7 L5 V0 G9 X
总体而言此证还是以烦温为主，# z# f) h& u8 Z( g' O
若虚寒水饮再严重些，则要进一步加用温热药，而不能仅以白虎类方对治了。 D) s' f/ {. c4 X' L5 s
看下一个方剂：* ^' ]3 p/ L% z- H- N$ ?) g
【赤石脂禹余粮汤】4 w) j  ` x3 d5 x/ ~; ?, g3 T$ a
赤石脂（碎，一斤） 太一禹余粮（碎，一斤）
$ y7 L6 q n9 Q3 M上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
5 P% e9 k5 N$ O) r) _) ~这是个2味药的小方，先作解析：
0 Y3 V' w7 j4 r3 I' o% R  _【赤石脂禹余粮汤】5 ]8 R: u, }9 J7 o# ^5 E P
汉传经方解析法5 p) d9 o/ l @
三才解析法. C/ ]5 C, n3 ~7 ]
阳性药：无* I3 Z3 \/ e) U5 }3 S  R. k5 H( Q9 X) v
平性药：赤石脂（平）16两, ^, o. K! {1 O! b
阴性药：太一禹余粮（凉）16两6 E( N- _* l6 ~# Q5 }
四象解析法
: M1 M: ~2 r$ J' I君：太一禹余粮（凉 甘淡）16两
6 e: G( w6 t4 T5 r臣：无
1 X! W* `# e7 R3 P佐：赤石脂（平 甘淡）16两
# g1 H; {/ s3 c3 f/ w% K使：无
: o6 l: [. x& F1 I1 S# D太一禹余粮性凉为君，赤石脂性平为佐药。全方整体为凉性，对治烦温证，属白虎类方。
& T0 B u- {- {0 |看下药症：
C9 j' |3 ?7 {* q; @# x5 V太一禹余粮  凉  甘淡) e7 V: m' K. Q- ?, D$ H
《本经》：主咳逆上气，癥瘕，血闭，漏下，余邪气。久服耐寒暑不饥轻身飞行千里神仙。
% w2 Y3 c3 R  o, c& `4 A3 E/ E赤石脂  平  甘淡. Q) L: u7 q( C' f6 r
《本经》：主黄疸泄利，肠澼脓血，阴蚀下血赤白，邪气痈肿，疽痔恶疮，头疡疥瘙。久服补髓益气肥健不饥轻身延年。
$ H! ^- U0 `/ X/ V# M太一禹余粮，又称太乙余食，是矿石类药物，属褐铁矿中的一种。' Z! n7 D5 s: R) Y2 W7 Z# B
《本经》中的余禹粮、太一余禹粮是2个不同的药物。此方方名写“余禹粮”，但药物组成写的“太一禹余粮”，不要弄混了。
* S' X: k3 Z; K  j) T它性凉主对烦温，味甘淡能渗利水饮，还能活血消癥。
- n* B7 l9 v- }# L( g赤石脂也属矿石类药物，药物基原是多水高岭石。这个药在前不久的玄武汤类方最后一节讲桃花汤时讲过，
0 |9 N6 D, t( E- \7 @: m' s《补遗》把它比作肠道的“干抹布”，专门能搽除水湿、痰饮、脓血等“脏东西”，能止泄利而不留邪。
* X1 }$ s( |' t' [6 u- ^  ]这两味药都是矿石类，有重镇降逆之功，故还能对治水饮上溢冲逆导致的咳逆、呕吐等。1 U4 F5 p- \) m( s6 I# | o% j, G
本方能针对烦温导致水饮瘀血停聚，常用于止泻止痢、止血、止尿频等。
s2 X* |4 }) S. M2 E2 e3 c看看条文：' v7 M9 b$ @- Z6 q* h. {
387、伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（宋159）
5 M: M4 T' Q/ Q4 W  N服泻心汤后，又误用攻下法，导致下利不止，此时需要止泄利固脱了。
! P7 l2 l! g: n# `! x) ^条文说赤石脂禹余粮汤主之，以方测证，该是烦温导致的下利不止。1 V5 Y& z' ]5 g9 G4 F% w
临床应用时遇到下利不止的，能套用这个方子吗？我们反复强调，要辨寒热轻重。
4 e* O c. s7 T2 X赤石脂禹余粮汤对治的是烦温证；若为燥热证，用这个方子力度是不够的，要加黄连这类的寒药；- p: w& E9 h8 V3 Z
若为寒饮证，则应该用玄武类方，如桃花汤；
: g& B/ W  Q2 l: b2 @寒热错杂的，可以考虑赤石脂禹余粮汤加干姜。$ |) w0 F& U( C1 r
首辨病理寒热，次辨病位表里上下。这条讲得很清楚，“此利在下焦”，可见赤石脂禹余粮汤是能针对下焦病位的。8 B0 Y- {- M3 M. F! y4 t
“复不止者，当利其小便”，赤石脂和太一禹余粮的确能淡渗利水，但利小便的力度不像茯苓、泽泻一类的药那么强。2 z* k% ]5 T6 z3 o1 `
若水饮更盛者，还需要加用利小便的药症，也是需要辨寒热来选用的。
' z) D$ }9 B7 d. }6 R8 R还可以假设下条文没说到的情况，! s2 F( C& p9 G, Q) w5 b
如果伴有下焦严重的气滞、食积，临床见到腹胀、矢气多，排出物完谷不化等，
* }# _* Y. j/ B即使证在下焦烦温，仅用此方也是照顾不周的，所以还需辨病理产物来对治。( [7 X, M3 b9 m# Z8 H9 N6 T
临床病症千变万化，我们要先抓住寒热的大方向，这是根本；
i K, P9 p P2 j* U' H6 P进而辨析寒热轻重，选用对证的六神类方对治，此则为这轮课的重点。
7 X4 k8 O* M' G3 L, C' \再看芍药甘草汤：
4 X7 F- Q' L8 ^2 `【芍药甘草汤】
  C/ Q1 o. O) K/ ]5 G芍药（四两） 甘草（炙，四两） 9 T4 r3 Q4 L; y' z, S
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。3 m7 a, t, C' z
此方中的芍药，宋本作“白芍药”，唐本作“芍药”，应以唐本为正。7 T/ Y8 ?# f5 Y
; m) v. k8 c( r

! O# X' D- C4 j& Z. k. [ O8 X见《唐本伤寒论》中国医药科技出版社1994年1版1印第306页。5 T; e) K6 } v  K$ l
3 w9 n! o6 L2 U! @$ m$ c
这也是个2味药的小方，先作解析：/ v7 ?1 Q8 X  ]' G2 o  T
【芍药甘草汤】
$ [! @5 H9 w4 E3 L, l0 ?汉传经方解析法3 q2 u, {6 ]3 h& D& b. L5 q
三才解析法
% U8 j! j' c' v# a/ }3 w; e7 I8 f4 X阳性药：无
- D  ~' q) X) ^7 S2 L平性药：炙甘草（平）4两' z7 o# V. H: Z; b
阴性药：芍药（凉）4两
: [1 [! x& E8 X4 O$ W1 J) V2 b四象解析法  j: u4 Z% h7 o2 G$ @$ Y; |, [
君：芍药（凉 酸苦）4两
) j) ^) B! H8 S3 E* ]1 @2 O# w5 p9 w/ \臣：无
0 w3 R9 b3 x0 x8 k* S( [5 W6 ^佐：炙甘草（平 甘滋）4两
, E2 b# |0 f0 p8 H. b' f& H2 Z使：无. T$ o' K' _) |: ~
芍药性凉为君，炙甘草性平为佐。全方整体为凉性，对治烦温证，属白虎类方。
/ k7 j* Z& T; o0 H2 G `9 _0 M再看下药症：9 s8 d/ \- U7 s1 O4 q' T
赤芍  凉  酸苦
# a: H7 W6 [5 [2 M, @: z' q' S, [《本经》主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。0 x, u$ y' s5 |/ g. W
甘草  平  甘滋% |- W' o1 j9 x& x
《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
  h% G, L' O& X3 Q芍药，如今临床建议用赤芍，市场流通的“白芍”多为煎煮后去皮的炮制品，效果较差。 [0 x) k& m9 |7 R
它能敛化烦温热邪，能活血解痉止痛，还能祛除轻度的食积，俗称“小大黄”，泻而不虚人。# Q5 N5 F- u8 B. j! W
虽说“泻而不虚人”，但太阴里虚寒者还是不宜滥用的，请参考这个条文：
- a: M! \* s: [3 \9 H“137、太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（宋280）”
- \' e. q  {- S9 @  f这条说得很清楚，太阴病，脉弱、便利的，原本方药要用大黄、芍药的，也得考虑减去它们。/ l, r7 K. D- g! L% ]
炙甘草甘滋津液，护胃气，还能缓解四肢筋肉津液不足导致的挛急，可以辅佐君药去缓解四肢痉挛及屈伸不利。
) w, L) D, U0 m( N8 Z' N方证相关条文：
' l9 M6 x, v2 m8 Y i  `1 x' y350、伤寒，脉浮，自汗出，微恶寒，小便数，必（心）烦，而脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，得之便厥。咽干，烦躁，吐逆，当作甘草干姜汤，以复其阳；重发其汗，复加烧针者，属四逆汤；厥愈足温，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；而胃气不和，谵语，可与承气汤。（原宋29，《补遗》据《脉经》修正）
, Q3 J1 p- J% Z: D: x  ~4 q8 _, D这条也是论述误治后的变证，已经出现脚挛急了，还用汗法，进一步损伤了津液。. R: m8 K2 {* n7 L' K4 a3 S
适用于芍药甘草汤的那种情况，刻下应当是烦温证，, W' c8 K( I7 R
否则之前刚用过四逆汤对治过寒饮证，若是还余留有里虚寒病机的话，是不宜用芍药四两的。8 d' o. b# T: X/ G) e: n/ O
如果有表虚寒的情况，仅用此方也是不合适的。可以参考桂枝加附子汤的条文去理解：
9 P) [; E& d; N5 i6 t- N9 j4 g! v“316、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（宋21）”
* |, S w3 \# Z  |; G  h9 y同样有四肢的挛急、屈伸不利，这条就是寒饮证为主了，所以加用附子对治“踒躄拘挛”。
' H$ a2 N( @/ w4 K4 F1 }( {还有芍药甘草附子汤，是在本方基础上化裁出的，把芍药、炙甘草、附子都用上了，也能对治脚挛急，属阳旦类方，适用于阴痞证。0 _, a2 }7 S0 n: Q- W# E% H
这一比对，再一次强调了“脚挛急”之类的诸多症状都能在多种病理下出现，用方药对治，需辨析寒热轻重。) t! Q, c, H2 h8 M
今天就讲到这儿，谢谢大家！