多年前在姚书忠教授教导下做出腹腔镜全子宫切除术八步手法录像，在近几年台上手把手带进修学员学习过程中，自己也对腔镜全宫有了进一步体会，愈发领悟到腹腔镜下全子宫切除术——止血在前，离断在后的基本精髓。学会分层次分重点部位处理，希望本课件对各位有所帮助。
刘军秀 于 中山大学附属第一医院妇科生殖医学中心
随着腹腔镜技术日益推广，对各位妇科医生来说，腹腔镜全子宫切除术不再是一个坎儿，而是成为了一个必须掌握的基本术式。在严控手术指征的同时，手术技巧与策略将是一个关键。
今天我讲述的是妇科全子宫切除，也就是黄线范围。目前NCCN并不推荐无BRCA突变人群全子宫切除时必须切除双侧输卵管，因此，本课件中仍以保留输卵管的范围向各位展示，而在我院操作过程中，良性疾病绝经前的全子宫切除，多于术前向患者建议，同时行双侧输卵管切除术。
在初学腹腔镜全子宫切除术时，姚书忠教授曾说——对于普通的腹腔镜全子宫切除术，如果手术过程中出血超过50ml，就证明你还没有掌握这个术式。那么，在全子宫切除术中，我们如何避免出血以及如何避免损伤输尿管，是以下赘述的主要内容。
首先我们要注意如何避免处理宫角组织时出血，这三根组织（输卵管、圆韧带、卵巢固有韧带）我称为——断三根，用超声刀可以直接离断这三根组织。从上图可以看出，子宫动脉上行支紧贴子宫侧壁上行，为了避免伤及侧壁血管，我们建议原理子宫离断这三根组织。
那么距离多远呢，对于初学者我们常常给予长度指示——≥3cm，这样离断圆韧带等组织时，就可避免损伤子宫上行血管，从而减少完全不必要的出血。
这时候可能很多人疑惑，卵巢固有韧带不先行双极凝固，用超声刀直接离断？由上图可见，卵巢固有韧带的肌性组织中，其实并无大血管，我们在这里常常出血的原因，是忽略了输卵管系膜里迂曲密布的血管，对输卵管系膜这个区域，我们一定要分出层次，仔细凝固后再考虑离断。
图中蓝色圈中，就是各位需要注意的部位，在离断圆韧带时，常常有人会一步小心将刀头插入这个区域，导致不必要的出血。
下推膀胱后凝固子宫血管时，就成了大家比较郁闷的时刻，妇科医生对输尿管，都有一种难以名状的恐惧——想看又看不见，不看又不放心。那么我们如何做到不用看也可以避免损伤输尿管呢？举宫杯可以帮助大家。
从这个图示可以理解，举宫杯的作用其实类似开腹全子宫切除时——两把大弯钳钳夹宫角上提子宫——类似的作用，可以把子宫上提，使得阴道穹隆部高于输尿管水平，从而避免输尿管损伤。
而举宫需要注意以下几点
1.患者膀胱截石位，臀部外缘一定要在手术床沿外伸5cm，并且此时固定好肩托，避免头低位后患者上滑，导致举宫困难，术中出现上滑时不要勉强手术，而应该在麻醉医生与巡回护士协作下，将患者下移，再次固定好肩托再行手术，磨刀不误砍柴工，多一手处理为的是手术安全进行。
2.举宫的医生一定坐的凳子一定要尽量靠近患者，避免用力不佳。
3.举宫医生避免推动置入宫腔的细探杆，防止穿透子宫。
4.举宫是个体力活，需要女汉子而不是林黛玉，举宫高于一切，姚主任常说——会举宫就会做全宫，术者一定时刻注意举宫者的动作，据我经验，他们常常走神或者不用力。
从上图可以看出，举宫使得阴道穹隆水平升高，再此基础上，我们凝固的范围是——举宫杯缘以上的子宫血管上行支的区域，用力举宫，以举宫杯缘作为参照，我们可以放心的凝固杯缘以上的血管区，我喜欢将这个区域凝固成为一个纵行吊带样组织，便于止血与离断。
从上图可以直观看出，用力举宫后，举宫杯缘以上凝固，杯缘距离输尿管有相当的距离（约4—6cm），这个距离来自举宫助手的功劳。
从上图可以清晰看出杯缘，以及我们凝固的范围，这个地方的凝固一定要仔细，不要着急，凝固长约3-4cm，然后从远离举宫杯缘端切断，留足够长的子宫血管残端以防出血，避免过早离断出血并出现血管回缩，此时再慌忙追着断端电凝止血就容易伤及输尿管，穷寇莫追就是这个道理。
以上就是我对腹腔镜全子宫切除术的一点初步认识，希望对各位有所帮助，也希望这个讨厌的新冠肺炎赶快消失，也祝愿各位身体健康万事如意。
最后，愿还在家蜗居的进修同志们早日返回中山一院，也欢迎各位同道莅临广州，选择中山大学附属第一医院进修学习，你我携手，共同进步！
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