摘要
一、常用血液成分
4、血液成分的输注速度
血液成分的常规输注速度见表2。但需要注意,发生产科出血时,血液成分应根据患者失血的情况加快输注,不应拘泥于常规输注速度。
二、急性失血的输血
推荐意见2:剖宫产术前、有出血高危因素、不规则抗体阳性或稀有血型的产妇应提前备血。(强推荐,证据质量低)
推荐意见3:急性失血的红细胞输注指征:根据出血及止血情况综合考虑,Hb>100 g/L时通常不需要输血;出血已控制且排除后续出血风险时目标设为Hb<70 g/L;出血尚未控制、不能排除后续出血风险等情况下,可维持更高的Hb水平。(强推荐,来自指南)
推荐意见4:急性失血的血浆输注指征:凝血酶原时间、部分凝血活酶时间>1.5倍正常值且持续出血;血栓黏弹性试验结果中CT值延长;血栓弹力图显示R值延长;输注红细胞6~8 U后仍继续出血;出血超过血容量的40%;胎盘早剥、羊水栓塞、临床怀疑弥散性血管内凝血的患者应考虑尽早输注。通常输注剂量为10~20 ml/kg。(强推荐,来自指南)
推荐意见5:急性失血的冷沉淀输注指征:持续出血且纤维蛋白原小于2 g/L;血栓弹力图显示K值延长、α角缩小并伴有明显出血。(强推荐,来自指南)
推荐意见6:急性失血的血小板输注指征:产后出血未控制时血小板计数<75×109/L或床边快速检测结果表明血小板功能受损时;对于出血已控制且后续出血风险小的患者在血小板计数<50×109/L时可考虑输注。(强推荐,来自指南)
2、备血建议
对于剖宫产术前及有其他出血高危因素孕产妇的备血建议见表3。
3、输血指征、剂量
结合国内行业标准及规范[4-6],参考国内外相关指南[9-16],对产科输血的指征和剂量建议见表4。
目前大量出血的管理分为大量出血标准化方案(massive transfusion protocol,MTP)和目标导向的输血方案(targeted transfusion protocol,TTP)。目前,MTP大都借鉴创伤领域的研究成果,产后大出血的循证医学证据较少。四川大学华西第二医院回顾分析了该院2007年至2012年15例产后大出血孕产妇的临床资料,红细胞、血浆、血小板输注的比例为1∶1∶0.5,血小板输注比例偏低[20]。不同国家、地区、医院MTP不同,目前大多数方案推荐红细胞、血浆、血小板达到类似全血的比例(1:1:1),如按国内血液成分剂量,则为红细胞10 U、新鲜冰冻血浆1000 ml、血小板1个治疗量的比例输注。随着实验室和床旁检测技术的发展和应用,目前更推荐TTP(即“缺什么补什么”),根据患者具体情况和实验室检测结果补充相应血液制品。
三、慢性贫血的输血
四、特殊情况的输血[7-8,23]
推荐意见7:需即刻输血挽救患者生命时,通常选用ABO同型或O型RhD阳性/阴性红细胞成分、ABO同型或AB型RhD阳性/阴性血浆,需注意异型输血有发生溶血性输血反应的风险。(弱推荐,证据质量低)
五、自体输血[8-11]
推荐意见10:推荐预期出血量较大(可能超过自身血容量20%或>1000 ml)或存在出血危险因素的孕产妇、术前Hb水平低、血型罕见、存在多种抗体、拒绝输注异体血液的孕妇,可使用回收式自体输血。(强推荐,证据质量低)
目前大量研究证明产科患者使用回收式自体输血是安全有效的。该技术被多个指南推荐用于产科出血的高危产妇。自体输血分为以下3种。
1、回收式自体输血
国内外剖宫产术中回收式自体输血实际应用已近万例,宁波市一家医院2011年5月至2019年12月已经实施超过2000例,未见直接相关的并发症报道[8]。北京市一家医院一项对116例剖宫产产妇的随机对照研究也证实了回收式自体输血的安全性和有效性[25]。回收式自体输血通常推荐用于预期出血量较大(可能超过自身血容量20%或>1000 ml)或存在出血危险因素的孕产妇、术前Hb水平低、血型罕见、存在多种抗体、拒绝输注异体血液的孕妇。
对于RhD阴性的孕产妇,无抗-D抗体,若胎儿脐带血为RhD阳性(或未知),在自体血回输后,建议注射不低于1500 IU的抗RhD免疫球蛋白。
2、储存式自体输血
适用于血液供应紧张时或为稀有血型患者(如RhD阴性等)或存在不规则抗体患者供血。
3、稀释式自体输血
因孕妇存在高血容量和稀释性贫血,不推荐该技术在产科应用。
需要注意的是,自体血在室温保存下时间不能超过4 h。预计不能在4 h内完成回输,应将血液保存在专用的红细胞储存箱内,并在24 h内完成输注。
六、输血不良反应
输血既可挽救患者的生命,但又可能因输血反应致患者损伤甚至死亡。医务人员应能正确识别输血不良反应类型并及时处理。常见输血不良反应的识别及防治见表6。
参考文献
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