- 局部折返房速(localized reentrant AT)
1.局灶性房速:特指局灶起源,节律基本规则,向四周1:1扩布传导的
2.典型房扑:围绕三尖瓣环连续运行(或者顺钟向或者逆钟向),节律规则的房性快速心律失常3.不典型房扑:典型房扑之外的各类心房大折返性房性快速心律失常 4.房颤:P波消失,代之以形态及周长各不相同的f波,且R-R间期绝对局灶性房速心电图的核心三特征:异位起源的P波形态一致、节律可以有轻微不整、所有导联的P波之间皆有等电位线!2.一个案例
- Holter示:窦性心律,总心搏132023次/24h,房性早搏(35344次,26.8%),房性心动过速(63684次,48.2%)
异位P波振幅低、时限短,V1导联正负双向…房速起源哪里?1.解剖基础
(2)下腔静脉-三尖瓣环峡部
CTI(下腔静脉-三尖瓣环峡部):三尖瓣环后瓣附着部与下腔静脉之间的右房游离壁2.折返路径
典型房扑心电图的核心三特征:主要反映右房激动的下壁导联P波(F波)呈连续激动,即没有等电位线;V1和V5/6导联P波方向相反;节律均齐,且周长多数在200+ms左右(一)问题一:心电图貌似不典型,但机制仍是三尖瓣峡部依赖房扑
(1)形不似而神似:下壁导联F波不呈典型的“锯齿波”(形不似),而只是有点像(神似)。(2)V1/V5-V6导联P波形态:仔细观察V5/6导联的P波形态(通常振幅较低),看是否与V1导联方向相反?三维标测结果
(二)问题二:不典型(非三尖瓣峡部依赖)房扑的心电图特点
1.心电图特点
(1)如果患者未接受过心脏外科手术或者房颤导管消融手术,发生非典型房扑,特别是左房起源的非典型房扑几率低(左/右心房的解剖特征不同决定的…)(2)房颤(特别是持续房颤)导管消融术后发生的房扑是一种医源性心律失常,绝大多数左房起源。其P波在胸导联(通常V1导联最清晰)多数直立,而且V1导联P波宽大多呈连续激动(4)右心房接受过外科手术患者亦常合并典型三尖瓣依赖的房扑,故图形非常类似典型房扑4.一个案例
1.心电图特征
(1)如f波清晰,特征是f波大小形态不一。部分患者V1导联直立的f波清晰可辨,且较为匀齐,貌似难以与房扑区别…此时的鉴别要点是f波周长多数<200ms
(2)如所有导联f波均难以识别,则RR间期绝对不整齐是房颤的特征(多见于多年的持续性房颤或者心房心肌病患者)(3)如多个导联f波振幅较高,即所谓“不纯房扑”者,实际上是心房不应期较长的房颤2.案例分析
小结
1.在各型房性快速心律失常中,房颤和典型房扑最容易诊断,宜首先进行除外2.局灶起源房速和大折返房扑的核心鉴别要点是前者的P波在所有12个导联均有等电位线,而后者的P波至少在一个导联上呈连续激动3.多数下壁导联F波形不似而神态像的房扑,实际是典型房扑,此时需注意观察V5/6导联的P波方向是否与V1导联相反4.不典型房扑常见于有过心房切开史或房颤消融史的患者5.所谓不纯房扑或者多源房速其实多数是心房不应期较长的房颤
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