房速还是房扑？不纯房扑还是房颤？

一、房性快速心律失常混乱的命名体系

• 房速
• 局灶性房速
• 大折返性房速
• 多源性房速
• 局部折返房速（localized reentrant AT）
• 典型房扑
• 不典型房扑
• I型房扑
• II型房扑
• 不纯房扑
• 房颤
• 粗颤与细颤

二、推荐使用的房性快速心律失常命名

1.局灶性房速：特指局灶起源，节律基本规则，向四周1:1扩布传导的

房性快速心律失常

2.典型房扑：围绕三尖瓣环连续运行（或者顺钟向或者逆钟向），节律规则的房性快速心律失常

3.不典型房扑：典型房扑之外的各类心房大折返性房性快速心律失常

4.房颤：P波消失，代之以形态及周长各不相同的f波，且R-R间期绝对

不整齐的房性快速心律失常

三、局灶性房速

1.心电图特点

局灶性房速心电图的核心三特征：异位起源的P波形态一致、节律可以有轻微不整、所有导联的P波之间皆有等电位线！

2.一个案例

• 69岁女性，阵发心悸3年
• Holter示：窦性心律，总心搏132023次/24h，房性早搏（35344次，26.8%），房性心动过速（63684次，48.2%）
• 既往高血压、糖尿病史
• 心电图如下

异位P波振幅低、时限短，V1导联正负双向…房速起源哪里？

四、典型房扑

1.解剖基础

（1）形成大折返所需的解剖障碍

（2）下腔静脉-三尖瓣环峡部

CTI（下腔静脉-三尖瓣环峡部）：三尖瓣环后瓣附着部与下腔静脉之间的右房游离壁

2.折返路径

3.心电图

典型房扑心电图的核心三特征：主要反映右房激动的下壁导联P波（F波）呈连续激动，即没有等电位线；V1和V5/6导联P波方向相反；节律均齐，且周长多数在200+ms左右

五、不典型房扑

（一）问题一：心电图貌似不典型，但机制仍是三尖瓣峡部依赖房扑

1.对策

（1）形不似而神似：下壁导联F波不呈典型的“锯齿波”（形不似），而只是有点像（神似）。

（2）V1/V5-V6导联P波形态：仔细观察V5/6导联的P波形态（通常振幅较低），看是否与V1导联方向相反？

2.心电图

3.一个案例

三维标测结果

（二）问题二：不典型（非三尖瓣峡部依赖）房扑的心电图特点

1.心电图特点

（1）如果患者未接受过心脏外科手术或者房颤导管消融手术，发生非典型房扑，特别是左房起源的非典型房扑几率低（左/右心房的解剖特征不同决定的…）

（2）房颤（特别是持续房颤）导管消融术后发生的房扑是一种医源性心律失常，绝大多数左房起源。其P波在胸导联（通常V1导联最清晰）多数直立，而且V1导联P波宽大多呈连续激动

（3）左房不典型房扑的下壁导联F波图形不具特征性

（4）右心房接受过外科手术患者亦常合并典型三尖瓣依赖的房扑，故图形非常类似典型房扑

2.常见不典型房扑的常见折返路径

3.起源于左房的不典型房扑的常见折返路径

4.一个案例

男，54岁，持续性房颤消融术后5个月突发心悸

心电图如下

三维标测结果

六、房颤

1.心电图特征

（1）如f波清晰，特征是f波大小形态不一。部分患者V1导联直立的f波清晰可辨，且较为匀齐，貌似难以与房扑区别…此时的鉴别要点是f波周长多数<200ms

（2）如所有导联f波均难以识别，则RR间期绝对不整齐是房颤的特征（多见于多年的持续性房颤或者心房心肌病患者）

（3）如多个导联f波振幅较高，即所谓“不纯房扑”者，实际上是心房不应期较长的房颤

2.案例分析

V1导联f波貌似匀齐不能否定房颤的诊断

一例永久性房颤患者的心电图

小结

1.在各型房性快速心律失常中，房颤和典型房扑最容易诊断，宜首先进行除外

2.局灶起源房速和大折返房扑的核心鉴别要点是前者的P波在所有12个导联均有等电位线，而后者的P波至少在一个导联上呈连续激动

3.多数下壁导联F波形不似而神态像的房扑，实际是典型房扑，此时需注意观察V5/6导联的P波方向是否与V1导联相反

4.不典型房扑常见于有过心房切开史或房颤消融史的患者

5.所谓不纯房扑或者多源房速其实多数是心房不应期较长的房颤