常规导管的放置：电生理和解剖

一、概述

在有创电生理（EP）检查之前，电生理医生需要通过评价个体患者的常规透视影像来辨认心脏解剖。然而，心脏以及心脏周围特殊的毗邻关系不容易被观察到，因为心脏组织于透视下仅为阴影。图4.1中，分别是右前斜位（RAO）30°、前后位（AP）和左前斜位（LAO）40°下的心脏透视图像和相对应的心脏大体解剖模型。如果仅仅观察心脏轮廓，心脏中特殊点的准确位置很难确定。

在常规的电生理检查中，导管放置在可记录到心内电图并能刺激心脏的区域。典型位置是右室心尖部（RVA）、His束（HIS）或者冠状窦（CS）。识别导管的位置，同步记录来自这些导管的电信号，可得知心脏的详细信息（图4.2）。

当使用双投射位成像时（不论图像是否同时或分别采集），可获取心脏的重要三维信息（图4.3）。

二、冠状窦（CS）作为房室间沟的一个标志

心脏的静脉回流大部分由冠状静脉系统组成，与相应的冠状动脉系统并行。心大静脉（GCV）以相反走向向上伴行下行的冠状动脉，并汇入冠状窦，最终在冠状窦口进入右房（图4.4和图4.5）。

心大静脉-冠状窦管道（GCV—CS）大致沿着二尖瓣环的侧边缘走行，尽管其趋势是顺着左房邻近瓣环的心外膜侧。无论如何，左前斜位时显示最佳（图4.3b），可展现二尖瓣（MV）。二尖瓣（MV）和三尖瓣（TV）近似在同一水平，右前斜位（RAO）图像是显示房室（AV）连接平面的一个好标志。在该透视位下，心房处于显得缩短的冠状窦导管的左侧（或后侧），而心室在其右侧（或前侧）（图4.3）。在瓣环位置，应用局部电图区分近心房侧(心房电位A>心室电位V)或近心室侧 (心室电位V>心房电位A）更为准确（参见第5章）。

三、冠状窦导管的放置

一般而言，可通过股静脉放置冠状窦导管。但是，在某些情况下，瓣膜样结构像“看门人”一样，阻止导管，使其难以顺利通过（图4.6）。

在大部分病例，经上部路径易于直接进入冠状窦（图4.7）。在瓣环位置（大V波），向间隔部旋转（股静脉路径时顺时针方向，上部路径时逆时针方向），导管慢慢回撤直到跳至冠状窦口（A波和V波同样大小，图4.8和图4.7）。从冠状窦口部，无阻力时安全地推进导管，循着二尖瓣环方向进入（图4.5）。

四、His束作为间隔标志

房室结常被视为心脏的灵魂。His束的位置可由局部电图的典型序列来确定：小A、高尖H和大V波。右前斜位时，导管前进跨过三尖瓣，顺时针旋转稳定在间隔侧，贴靠于三尖瓣皱褶处（图4.9）。在左前斜位透视调整至可直接显示完全重叠的导管时，心脏轴和室间隔得以最好展现（图4.10）。

有趣的是，房室结也是室间隔的一个理想标志（图4.11），在个体化的左前斜位下可粗略显示出其右边和左边的位置。

可进一步放置其他导管来了解特定位置的激动顺序，如在普通类型的心房扑动患者中，围绕三尖瓣的逆时针方向激动可以通过放置在右房游离缘的多极导管（即Halo电极）或在肺静脉口中的环状标测电极记录到。经典的导管放置位置会在后面讲述特定心律失常的章节提及。