ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心血管疾病领域最常见的急重症。随着STEMI的主要治疗方法，包括静脉溶栓和经皮冠脉介入治疗（PCI）在临床应用的普及与推广，STEMI诊治水平不断提高，每年国际上有多项大样本、随机、对照临床试验结果公布，为指南的更新奠定了坚实的理论基础。
欧洲心脏病学会（ESC）于2012年公布的STEMI管理指南距今已有5年，基于大型临床试验结果以及通过对临床实践的不断探索，对STEMI的诊疗又有新的认识。ESC在2017年会首日发布的新版STEMI管理指南，提出了一些新概念、新观点和新治疗策略，总体上更加贴近临床实践，将STEMI的治疗关口不断前移，同时包含了大量的诊疗流程图和简洁推荐，有利于临床医生快速诊断和治疗STEMI患者。
现就欧洲最新STEMI管理指南中更改的推荐、新推荐、新概念/更新的概念与我国临床实践进行分析，进一步正确理解该指南并指导我国实践。
1. 非阻塞性冠脉疾病
尽管绝大数STEMI患者的冠脉有明显的粥样硬化狭窄斑块，在此基础上发生斑块破裂或糜烂，继而出现血栓，引起冠脉闭塞。其治疗方法是静脉溶栓或PCI，尽快使闭塞的冠脉恢复血流。然而，临床实践中发现，约有14%的STEMI患者并不是因为阻塞性冠脉疾病，而是其他原因引起，包括心肌炎、冠脉痉挛和血栓形成倾向性疾病。显然，对这类患者的治疗与阻塞性冠脉疾病不同。
因此，新指南首次提出非阻塞性冠脉疾病（MINOCA）这一新概念，强调临床医生应提高对MINOCA的认识，必需给予鉴别诊断和相应治疗，并应谨慎对待这部分患者的预后。
2.“time 0”概念与治疗策略的选择
ESC将首次医疗接触（FMC）给予明确定义，将确诊STEMI的时间点定义为“time 0”，并把这一时间点作为选择再灌注策略的计时开始。
若预计确诊STEMI到导引钢丝通过病变时间≤120分钟，则优选PCI；若时间>120分钟，则应立即开始溶栓治疗。指南中，从STEMI诊断到溶栓药物应用的最长延迟时间设定为10分钟，从STEMI诊断到导引钢丝通过病变时间设定为≤60分钟，将D2B时间从指南中删除。
由于“时间就是心肌，心肌就是生命”这一概念已深入人心，对STEMI患者而言，就是在最短时间内使闭塞的冠脉恢复血流。“time 0”概念是基本的时间概念，对临床实践未必有多大帮助，还是应当强调在尽可能短的时间内给予再灌注治疗。
目前国内对STEMI的治疗与发达国家差异较大，表现为STEMI患者接受再灌注治疗的比例偏低，FMC后90分钟内开通梗死相关血管（IRA）的比例也不高，更谈不上60分钟内开通IRA。另外，不同地区对STEMI再灌注治疗和治疗策略的选择也不一样。当前我国对STEMI的治疗策略应重点强调不断提高再灌注治疗比例，进一步提高FMC后90分钟内开通IRA的比例，缩短再灌注时间。
3. 常规开通梗死相关血管的时间限制
ESC推荐，确诊STEMI后0~12小时内有缺血症状、伴持续性ST段抬高的所有患者应开通IRA（I类推荐）；发病超过12小时的患者，若存在症状，并提示心肌缺血、血流动力学不稳定或致命性心律失常时，宜行直接PCI（I，C）；症状发作后就诊延迟，但发作时间在12~48小时的患者，可考虑常规直接PCI（IIa，B）；症状发作>48小时的患者，不建议常规行PCI开通闭塞IRA（III，A）。
该指南对开通IRA的时间限制对指导我国STEMI再灌注治疗具有重要参考价值。由于各种原因，我国STEMI患者就诊时间相对较长，超过12~48小时才就诊的患者比例不低，既往针对这类患者，除非有心源性休克、血流动力学不稳定或致命性心律失常，一般选择保守治疗，择期开通IRA。ESC指南新推荐的治疗策略无疑给发病超过12~48小时的患者提供机会，在这一时间段内开通IRA，患者仍然可以获益。
4. 发病时心电图表现
ESC新指南推荐，具有缺血症状合并左束支或右束支传导阻滞的患者，同样应该进行急诊冠脉造影。造成心肌梗死治疗延误的原因之一就是无特征性ST段抬高，心电图变化不典型，如束支传导阻滞、心室起搏、超急性期T波、前壁导联孤立性ST段压低，和/或avR导联ST段抬高伴广泛前壁导联ST段压低等。
一般临床医生因对这些患者缺乏认识，而错失再灌注机会，临床预后不良。对这类患者应行急诊冠脉造影检查，进行鉴别诊断，并根据造影结果采取不同治疗策略。
5. 溶栓后冠脉造影时间
ESC推荐，成功溶栓后冠脉造影的时间设定为2~24小时，该项推荐对指导我国STEMI患者的再灌注治疗有重要价值。由于我国STEMI人群中接受PCI者不足1/10，相当比例患者接受溶栓治疗，而成功溶栓后是否有必要行冠脉造影检查和PCI治疗尚不清楚。
可喜的是，ESC 2017年会期间，我国何奔教授同时公布了EARLY-MYO-1研究（比较溶栓后早期介入与直接PCI）结果。结果显示，成功溶栓后PCI与直接PCI，两者的疗效和安全性相似，先溶栓后介入甚至比直接PCI获得了更优异的心外膜及心肌再灌注水平。
6. 质量控制体系
这是首次将质量控制体系列入指南中。我们总是觉得临床实际与指南推荐之间存在较大差距，究其原因，除了指南不断更新优化外，更重要的是必须建立一套行之有效的质量控制体系，建立良好的标准，定期评估。
尽管目前国内许多医院建立了胸痛中心和心肌梗死救治绿色通道，但基本上没有质量控制体系进行定期评估，还需要在未来实践中不断探索找出一条符合我国国情的质量评估体系。
7. 对口服抗凝患者的处理
对于正在服用或必须服用口服抗凝药（OAC）的STEMI患者，推荐在双联抗血小板治疗基础上加用OAC三联抗栓治疗6 个月。对于出血风险高于缺血风险的患者，可以考虑应用氯吡格雷和OAC双联抗栓一个月。对于有应用维生素K拮抗剂（VKA）指征，且同时服用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，应调整VKA剂量，使INR维持在目标INR低限。
当新型OAC联合阿司匹林和/或氯吡格雷应用时，其剂量为预防卒中的最低有效剂量。当利伐沙班联合阿司匹林和/或氯吡格雷应用时，推荐将利伐沙班剂量从20 mg减为15 mg每天一次。三联抗栓治疗中，不推荐将替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林和/或氯吡格雷联合应用。
有关三联抗血小板药物联合使用，或新型OAC与双联抗血小板药物联合使用，目前国内没有太多经验，需要进一步观察研究，进一步确定符合国人的治疗方案。
1. 血管径路选择
对于有经验的术者，优先推荐选择经桡动脉途径（I，A）。不论是择期介入治疗，还是急性心肌梗死介入，我国经桡动脉途径行PCI的比例远高于欧美国家，在经桡动脉途径PCI方面，我国走在世界前列。
2. 支架选择
直接PCI时应优先选择新一代药物洗脱支架（DES），以替代裸金属支架（BMS）（I，A）。既往国内对STEMI患者大多置入DES，鲜有BMS而备受关注。然而，ESC推荐新一代DES值得我们关注，目前国内支架品种繁多，有着不同的材质和涂层药物，在选用时应给予考虑。
3. 完全血运重建
STEMI合并多支病变患者可在出院前处理非IRA（IIa，A）；对于合并心源性休克的患者，可同期干预非IRA（IIa，C），该推荐已经成为目前的共识。但对于所有的多支病变患者，是否都在出院前处理非IRA？在临床工作中应慎重对待，如对于血管解剖复杂、心功能差、伴发其他多种疾病或术者经验不足时，不一定建议出院前处理非IRA。
4. 血栓抽吸
直接PCI时不建议常规血栓抽吸，但指南同时指出，在导引导丝或球囊通过后，若残余血栓负荷较大，仍可考虑血栓抽吸。由此可见，该指南并未全盘否定血栓抽吸。
2016年我国发表的中国经皮冠状动脉介入治疗指南指出，对STEMI患者，不推荐直接PCI前常规进行冠脉内手动血栓抽吸（III，A）；对经过选择的患者，如血栓负荷较重、支架内血栓等，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用（IIb，C）。
看来常规血栓抽吸确实没有必要，并不能改善预后，而如果操作不当，可能增加合并症。因此，在实际工作中应仅对血栓负荷重的患者，考虑血栓抽吸。
5. 抗凝治疗
新指南对依诺肝素的推荐有所提升（由IIb类上升到IIa类推荐）；比伐芦定抗凝治疗，由I类推荐降为IIa类推荐。对于STEMI患者，可供选择的抗凝药物有普通肝素（I，C）、依诺肝素、比伐芦定，首选药物仍然是普通肝素。如果出现肝素诱导的血小板减少症，可优选比伐芦定（I，C）。由于普通肝素需要检测ACT或APTT，相对而言不很方便，而依诺肝素在STEMI患者中积累了较多证据，故ESC将依诺肝素的推荐等级提升。
这对国内没有常规开展ACT或APTT检测的医院而言，是利好消息。笔者所在单位多年来使用依诺肝素，也积累了一定经验。由于荟萃分析显示，比伐芦定在降低死亡率及出血风险方面与普通肝素相比并没有优势，且增加费用，故推荐等级下降，仅在肝素诱导的血小板减少症患者中推荐。
6. 吸氧
STEMI患者的动脉氧分压＜60 mmHg或指脉氧监测氧饱和度（SaO2）＜90%时，予以吸氧（I，C）；SaO2≥90%时予以常规吸氧，可能增加心肌损伤（III，B）。ESC对吸氧的推荐，显然是对目前临床工作中所有STEMI患者需要吸氧提出质疑。
当然，如果SaO2≥90%的STEMI患者不需要吸氧，也将减少STEMI救治过程的步骤，对医务人员而言也将更省事。
7. 早期出院
传统观点认为，STEMI患者需要卧床休息，持续心电监护一段时间。ESC指南推荐，所有STEMI患者至少需要心电持续监护24小时（I，C）；对于成功再灌注且没有合并症的患者，可以移出监护室（CCU/ICU），下床行走并行床旁监测24~48小时（I，C）；对于低危患者，如果具备早期康复和足够的监测随访，可以在48~72小时内出院（IIa，A）。
对于早期出院、早期康复，目前国内绝大多数医院根本没有顾及，未来应在各个层面加强宣传和教育，推动我国心脏康复和随访发展。
8. 替奈普酶溶栓
指南推荐对≥75岁的STEMI患者，替奈普酶（TNK-tPA）剂量减半（IIa，B）。既往对于≥75岁的STEMI患者，溶栓相对禁忌。
随着我国人口老龄化，老年和高龄人群发生STEMI人数不断增加，如果没有条件行直接PCI，仍然可以从溶栓治疗中获益。当然，需要将溶栓药物的剂量减半使用，以减少严重出血合并症。
1. 调脂治疗
对于接受最大耐受剂量他汀而LDL-C＞1.8 mmol/L（70 mg/dl）的患者，推荐其他降脂治疗（IIa类推荐）。近几年，有关非他汀类药物的多中心、大样本、随机对照研究进一步证实“LDL-C越低越好”。因此，对于STEMI患者，欧美均推荐，大剂量他汀治疗若LDL-C不达标，可以添加非他汀类药物。
然而，由于国人的血脂水平总体要低于欧美国家，绝大多数患者使用中等强度他汀治疗可使LDL-C达标。对于中等强度他汀治疗而LDL-C＞1.8 mmol/L的患者，如何处理？是采用最大耐受剂量他汀，还是加用非他汀类药物，可能还需要进一步研究。
2. 细化抗栓策略
对于STEMI患者，双联抗血小板治疗是药物治疗的基石，可选择阿司匹林加普拉格雷或替格瑞洛或氯吡格雷（I，A）。不过，该指南也对强效P2Y12受体抑制剂如普拉格雷、替格瑞洛和坎地格雷进行了推荐，给予临床医生更多选择。
例如，溶栓患者应用氯吡格雷48小时后可以转换为强效P2Y12受体抑制剂（IIb类推荐）；拟行PCI的患者可考虑替换为普拉格雷或替格瑞洛；缺血高危患者可延长应用替格瑞洛至36个月（IIb类推荐）。
国内目前可供选择的P2Y12受体抑制剂只有替格瑞洛和氯吡格雷，对替格瑞洛使用的临床经验不多，而氯吡格雷的临床应用已积攒了十多年经验。因此，在未来一段时间内国内双联抗血小板治疗应该还是以阿司匹林加氯吡格雷为主。当然，随着替格瑞洛纳入国家医保目录，未来阿司匹林加替格瑞洛的应用会逐步增加。
专家简介
陈步星，教授，主任医师，博士研究生导师，现任首都医科大学附属北京天坛医院心血管内科主任，擅长冠心病介入性诊断和治疗技术，2005年率先在国内开展冠状动脉光学相干断层成像（OCT）临床研究。目前在心脑血管动脉粥样硬化疾病联合介入诊治、与卒中相关的卵圆孔未闭和房间隔结构异常的介入治疗、心脏性晕厥的临床诊治等方面有深入研究。主编或副主编专著多部，参编学术著作十余部，在国内外核心杂志发表研究论文50余篇。目前已完成或正在进行的省部级以上课题多项，获省部级以上科技进步奖2项。
编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 潘欢
联系客服
