“听过很多道理，却依然过不好这一生”这句话，戳中了多少人的内心呢？至少Dr.Why挺感同身受的，家里两代学医人，但科普来科普去，整天唠叨健康饮食却连老人的糖尿病都没防住，真是OTZ啊。一级预防不成，Dr.Why就只能希望药物治疗了，但说到买药，熟悉的问题又来了：买什么降糖药合适啊？
有这种疑问倒不奇怪，现在市面上各种降糖药五花八门，又各有各的卖点，患者和家属简直要被海量的信息淹没了。问医生遵医嘱？药物发展日新月异，不同医生也有各自的倾向，跑三家医院开三种不同的治疗方案，也并不是什么稀罕事…
文无第一，武无第二，就算同是近年来崭露头角的新型降糖药，也得比个高下出来。近期发表在《美国医学会杂志》（JAMA）上的一项涉及236项临床试验、17万受试者的荟萃分析显示：SGLT-2i、GLP-1受体激动剂和DPP-4i三大类新型降糖药里，SGLT-2i类药物在降低患者死亡风险和心血管风险上的效果最好[1]！
如果不是内分泌科的老司机，估计换你你也晕……
糖尿病啊，简直就是黏上了赶不走的狗皮膏药，天知道人类抗击它的战争打到什么时候才是个头……如果饮食管理和运动还不够，作为江湖上公认的神药，前不久被Dr.Why浓墨重彩介绍了一番的二甲双胍就该出场了，虽然它是各种指南推荐的初始用药[2-3]，但许多患者单靠这一种药物还是压不住血糖的。
二甲双胍也不行？它身后庞大的降糖药军团早就等着华丽登场了。除了磺脲类、格列酮、胰岛素这“老三样”，近年来又出现了新一代“三巨头”：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i），它们和老药搭配起来的用法更是眼花缭乱。
一般的患者哪懂单药双药三联那么多道道呢？还不是医生开什么就吃什么……
由于各自起效机制不同，这新三巨头也各有各的长处，Dr.Why介绍过SGLT-2i类药物在预防亚洲患者心血管事件和降低全因死亡风险上的良好效果：JACC：死亡风险降低49%，40余万亚洲患者队列证实，SGLT-2抑制剂较其他降糖药保护患者更有效 | Dr.Why临床学霸。
而GLP-1受体激动剂虽然副作用发生率不低，却有减肥这项独门绝活：每周只需注射一次，3个月即可轻松减掉10斤肥肉。。能让你管住嘴的减肥神药真的来了 | 临床大发现，三巨头中最早进入临床应用的DPP-4i则自带副作用少的光环，也牢牢占据一席之地。
那到底哪种新药最好呢？由于糖尿病患者个体差异明显，很难启动临床试验以直接对比三类新药的效果，留给医生和科研人员的有两种选择：一是收集真实的患者治疗数据，进行病例对照研究；而第二种就是进行荟萃分析了，这种综合众多试验数据得到的结果，往往是各种指南中最高级别的循证医学证据。
在本次研究中，伦敦帝国理工学院的研究团队从16725篇论文中筛选出了235项与三类新型降糖药有关的临床试验进行荟萃分析，这些试验的受试者总计达到17.6万人，分析的标准设定为患者的全因死亡风险和心血管死亡风险，毕竟降糖药控制血糖，就是为了避免心脑血管等各种器官病变导致的患者死亡。
以后再问糖尿病和心脏病关系的，通通拉去重学课本知识……
分析结果显示，SGLT-2i和GLP-1受体激动剂与试验中的各种对照组（安慰剂或其他降糖药）相比，分别可以使患者的全因死亡风险相对降低20%和12%，但DPP-4i却没有这样的功效。而在心血管预防方面，SGLT-2i和GLP-1受体激动剂可以使患者的心血管疾病死亡风险降低21%和15%，不过它们之间的直接碰撞并没有体现出明显差异。
研究团队在论文中表示，如果单纯考虑全因死亡风险、心血管预防和治疗副作用这些方面的因素，那么SGLT-2i类降糖药应该是三类药物中当仁不让的首选，不过也有专家表示，价格可能是制约实际用药的一大因素[4]，比如二甲双胍的神，就很大程度与它的廉价相关。
JAMA还给各位不会划重点的同学诚意配发视频一波……
上次CVD-REAL研究在亚太地区的结果一出，Dr.Why就给被糖尿病困扰多年的老友安利了SGLT-2i类降糖药，不久之后他喜滋滋的表示，医生给他开了这种药之后，血糖控制好得很。也许下一版的临床治疗指南里，就能看到SGLT-2i的冉冉升起呢？
一入降糖药深似海，再次感谢医院医嘱套餐……
参考资料：
1.Zheng S L, Roddick A J, Aghar-Jaffar R, et al. Association between use of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors, glucagon-like peptide 1 agonists, and dipeptidyl peptidase 4 inhibitors with all-cause mortality in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA, 2018, 319(15): 1580-1591.
2.Chamberlain J J, Rhinehart A S, Shaefer C F, et al. Diagnosis and management of diabetes: synopsis of the 2016 American Diabetes Association standards of medical care in diabetes[J]. Annals of Internal Medicine, 2016, 164(8): 542-552.
3.American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2014[J]. Diabetes Care, 2014, 37(Supplement 1): S14-S80.
4.https://www.medpagetoday.com/endocrinology/diabetes/72388
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