肺结核病的CT征象及鉴别

病理特点:由小叶中心细支气管的炎性坏死、管壁增厚及周围肺组织共同形成的炎性肉芽肿。

沿支气管分布的小叶中心性结节伴支气管管壁的增厚。结节边缘模糊伴GGO。

右下叶背侧多发小叶中心性结节、斑片实变，下叶支气管可见粘液嵌塞，与异物误吸有关。

肺炎链球菌性细支气管炎

（Imaging of pulonary infection, Miller，2008）

肺结核--空洞征

肺结核--引流支气管征

肺结核空洞形态：

无壁空洞（虫噬样空洞）、厚壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、慢性纤维空洞；也可呈多形性改变：新月形、多孔形、藕样、钱币样、裂隙样空洞；

空洞周围可见气道播散、卫星病灶；空洞伴粗长毛刺或受纤维牵拉空洞形态不规则；

结节-引流支气管征为结核导致的气道的慢性炎症。

空洞-引流支气管征为空洞内干酪坏死物经气道排空，造成气道的增厚、扩张。

鉴别诊断

金葡菌肺炎

肉瘤样癌

（男性，58岁。无明显诱因持续性发热10天。）

肺（腺）癌

CT:右肺上叶肿块样影，内部可见肺纹理，为假性空洞。“洞壁”为磨玻璃密度影，“外壁”界限清楚。

肉芽肿性多血管炎（GPA）

放线菌病

（男性，51岁。近2年偶有咳嗽、咳痰，少量白痰，晨起痰中偶有血丝，无胸闷、胸痛，无发热、盗汗，体重无明显变化。未予诊治。1周前行肺部CT检查发现左肺结节影。吸烟史30余年，每天1～2包。酗酒史20余年，每周3-4次，每次1-1.5斤高度白酒。）

肺放线菌病

（男，49岁。咳嗽、咳痰伴胸痛两月。胸部CT示：左下叶团片状肺实变。中心低密度坏死，其内可见多发含气空泡。）

癌性空洞

（男性57岁，咳嗽、咳痰带血3个月。右下肺巨大空洞阴影，洞壁不规则可见附壁结节，洞内可见液平面。）病理：鳞癌

肺结核--结节簇集征

间质病变区可见不规则网状影和牵拉支气管扩张。

结节簇集征为肺结核致肺间隔间质受累的一种特殊形式。

征象构成：微结节、小叶内间质异常、磨玻璃密度影，可发生融合和坏死。少数情况下可导致间质纤维化。

鉴别诊断

结节病

肺结核--反晕征

结核反晕征环形壁由多发结节堆砌而成；环岛可全包围或半包围形态。

环岛内可由小叶内间质异常引起的网织样影、GGO和微结节灶组成。

鉴别诊断

反晕征（air trapping sign)

结核

真菌

ANCA相关血管炎

COP

肺梗死

CTD-ILD

（路明、吴晓华教授提供↓）

ANCA相关血管炎

（魏蕴卿教授提供↓）

肺结核多囊变

囊变肺结核多囊性变与坏死、气道定向活瓣机制、以及肺间质的损伤有关。

囊性变呈多发或呈簇样分布，囊的形态规整，排列有序。

随着囊腔的增大，发生囊壁断裂，贯通。经抗结核治疗后具有可复性，呈良性经过。

鉴别诊断

感染多囊变

结核

金葡菌

PJP

曲霉病

链球菌肺炎

肺炎克雷伯杆菌肺炎

肠杆菌等

克雷伯杆菌肺炎

（女，53岁，糖尿病十年）

金葡菌肺炎

肺结核实变

结核-小叶样实变、段及大叶性肺实变

大叶实变—肺结核

Case-23：干酪性肺炎的随访

（初步诊断大叶性肺炎，一个月后复查出现播散）

“小叶中心结节 - 模糊结节- 小叶样实变- 段及大叶性实变—干酪坏死 ”是结核肺实变的形成过程。

大叶性干酪性肺炎可形成多发虫噬样无壁空洞，代表干酪坏死的多灶性小叶中心坏死。

实变区内支气管扩张、狭窄和中断，类似枯树枝样改变，提示气道已发生不可逆损坏。

支气管播散是干酪性性肺炎继发表现。

鉴别诊断

克雷伯杆菌肺炎

诊断要点：肺叶实变、小叶浸润及脓肿形成，右肺上叶、双肺下叶尤为好发，由于炎性水肿浸润重，叶间隙常呈弧形向下膨出。

大叶性肺炎

实变型肺癌（肺泡癌）

支气管肺炎

鉴别要点：小叶中心结节呈低密度、伴发磨玻璃阴影

肺结核粟粒性模式

典型-粟粒性模式

不典型-粟粒性模式

不典型-血播模式

（Bilateral multiple pulmonary tuberculous nodules mimicking metastatic disease）

粟粒结节三均匀特点，常见伴发征象为小叶间隔增厚和磨玻璃密度影。少见征象为马赛克灌注异常等。

不典型血性播散表现为结节稀疏，大小不一,分布不均匀。

粟粒性结节伴发弥漫性磨玻璃密度影提示可能发生ARDS。

粟粒结节鉴别诊断

腺癌肺转移

淀粉样变性，AL型

结节病--粟粒结节

淋巴结肿大

淋巴结核-环形强化

（增强扫描可见淋巴结边缘的薄环状强化，其内可见多发分隔，边界清。）

淋巴结核-融合坏死与环形强化

（左肺门多发淋巴结肿大，呈环形强化，淋巴结中心液化坏死。）

淋巴结核-支气管淋巴瘘

AIDS 合并纵隔淋巴结核—免疫重建综合症（IRIS）

胸内淋巴结结核以单侧为主，也可双侧；纵膈以隆突下、气管旁为主。增强呈环行强化、包膜和多囊性强化。

原发综合征：肺内限局性病变（实变、结节）伴引流区淋巴结肿大，同时检出支气管血管束增粗提示淋巴管炎存在，是原发结核的重要证据。询问流行病学史（居住地、卡介苗接种史）有助于原发性肺结核诊断。

鉴别诊断

肺癌淋巴结转移

IgG4

（男，59岁。纵膈淋巴结肿大、融合，无坏死。小叶间隔增厚，斑片状GGO，胸水）

淋巴瘤

TB主要累及上颈淋巴结，而淋巴瘤锁骨上窝淋巴结的累及率更高。前纵隔受累更常见于淋巴瘤。结核性淋巴结病多表现为边缘强化，多见多房强化表现。淋巴瘤多表现为均质强化。

转归性CT征象及残留损害

增殖性结节、纤维灶、斑块

结核瘤

结核瘤占继发性肺结核的5%。是一种非治疗条件下转归状态。表现为球形高密度影，密度均匀或不均匀，边缘光滑、锐利，部分具有分叶，多为浅分叶，具有长毛刺征，钙化及卫星病灶多见，有助于诊断。

结核瘤--胸膜凹陷征，卫星征

观察卫星病灶的形态特点有助于对结核瘤的稳定性进行评估。

结核瘤——钙化

结核瘤内钙化表现为弥漫性、靶心样、点状、爆米花状和层状等，尤以层状最有特征性。

支气管聚拢迂曲与索条阴影

支气管扩张

空气潴留征，肺气肿

肺不张与毁损肺

肺结核假性动脉瘤（Rasmussen aneurysm）

肺结核空洞内曲霉球

活动征象与非活动征象

结核瘤的再活动——引流支气管的再通

征象的活动性识别单凭影像观察存在限度，需结合症状、用药史、实验室检查做出综合评价。陈旧性肺结核不是影像科的诊断。

肺结核征象群的因子和聚类分析

研究对象：

对243例活动性肺结核的13种征象（小叶中心结节、树芽征、模糊结节、小叶实变、亚段以上实变、支气管壁增厚、支气管扩张、磨玻璃影空洞、小叶内间质异常，球形和块状阴影，高密度结节和纤维索条等）进行归纳和逻辑分析。

统计方法：

I 气道播散型

征象群：树芽征、支气管壁增厚、融合性结节、GGO等。其中树芽征为核心征象。

II 空洞播散型

III 实变型肺结核

征象群：实变+虫蚀空洞+气道播散群

右上肺实变，内见多发虫蚀样空洞，并于支气管树相连，周围可见树芽征。

左肺实变＋虫蚀空洞＋右肺多发气道播散病灶（树芽征＋GGO）

IV 硬化空洞型

征象群：空洞+高密度结节+索条影

（多见于处于治疗中的多耐药结核）

V 结节型肺结核

结节是肺结核的主要影像表现，包括树芽征、GGO等，增殖结节等。

*间质样肺结核

肺结核的间质损害：可同时累及小叶间隔和小叶内间质，具有融合倾向，其形成与树芽征关系密切。

归纳

肺结核的征象是复杂的，由于肺结核活动、稳定、进展所表现的征象演变方向不同，往往表现为特定的征象群形式。另外由于免疫水平的影响，气道、肺实质、间质病变可以发生转化。形成了肺结核诊断的复杂性。

把整个肺的征象群结合起来，

建立逻辑关系，

提供合理解释，

是提高结核病诊断水平的关键！

*以上病例出自日常积累，部分出自胸科之窗、《肺部疑难疾病多学科会诊》编辑专家及相关文献，一并致谢。