正文共： 12703字 37图
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致谢病例提供者：中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 谭卫平
讨论主持者：熊桅
第一部分
◆ 病史简介：
一般情况：连XX，男，60岁，保安，广东普宁人；入院时间： 2019-02-20
主诉：反复发热、咳嗽10余天
现病史：患者入院前10余天前出现发热（体温不详）、咳嗽，咳少量黄白色粘痰，伴轻微活动后气促，起病初有头痛，曾有一次大小便失禁，伴右手中指肿痛。入院前5天（2月15日）至当地医院住院，考虑肺部感染、2型糖尿病并酮症酸中毒，予“莫西沙星0.4g iv.drip QD+哌拉西林他唑巴坦钠4.5g iv.drip Q6H”抗感染治疗，小剂量胰岛素控制血糖，症状稍改善，为进一步诊治于20/2入我院普内科。患者发病以来，精神欠佳，小便正常，约4天无大便，体重无明显减轻。
◆ 既往史：
“2型糖尿病”病史7余年，既往口服“二甲双胍”降糖治疗，未规律监测血糖。其余无特殊。
◆ 查体：
T：37.7℃，P：114次/分，R：20次/分，BP：133/80mmHg，神志清，四肢肌力正常，感觉无异常，胸廓无畸形，左右对称。双侧呼吸运动度一致，双下肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音；心率：114次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音；肝脾肋下未触及，肝区无扣痛；右中指轻度肿胀，轻压痛，双下肢轻度水肿；余查体未见异常。
◆ 辅助检查：
生化：ALB 23 g/L ，GLU 14.4 mmol/L，Scr 90 mmol/L，ALT 41U/L,TBIL 30umol/L；血乳酸：1.9 mmol/L；
心梗组合+BNP ：MYO 101.6 ng/mL，NT-proBNP 469.9 pg/mL ；急诊胰腺炎组合：未见异常。
凝血功能：PT 17秒，INR 1.36，Fbg 6.34g/L，D-Dimer 2.43 mg/L ；
血气分析 （吸空气）：PH 7.504，PCO2: 26.7mmHg， PO2 50 mmHg ，HCO3-21.0mmol/L，BE:-2mmol/l。
急诊胸部CT：
胸部CT视频：
颅脑CT视频：
讨论：初步诊断及依据？进一步完善哪些检查？
THINKER:
老年，2DM，急性感染病史，相关感染指标上升，CT:双肺胸膜下多发结节丶团块，伴胸水，头cT多发小病灶，首先考虑感染，金萄血源性首选，符合2DM史丶神经系统症状。肝未见病灶，不支持肺克，但需进一步鉴别，抗感染好转不支持真菌。下一步血丶痰、胸水相关病源筛查。手指肿，是否有雷诺，风免检查，ANcA除外GPA
随遇而安:
两肺多发结节影、实变影，大小不一，边缘模糊，胸膜下为著，小结节中间见圆形壁光滑空洞，实变内多发脓腔液气平；两侧包裹性胸腔积液；两肺外侧胸膜下见楔形影，中间有低密度区，考虑脓毒拴子导致肺梗死；结合CPR、PCT、NEUT%、WBC结果提示炎性，2型糖尿病血糖控制不佳，手部皮肤软组织感染，使用哌拉西林他唑巴坦及莫西沙星治疗后效果不佳，考虑MRSA肺炎、脓毒血症，病原菌鉴别毛霉。颅内病灶考虑血播。
那个人:
影像初步影像双肺多发结节、实变支气管未见增厚，未见明显树丫，气肿。考虑随机分布。结节边缘收缩，有空洞，洞壁厚，实变以楔形实变为主，中央坏死，空洞，分隔伴液平，空洞张力不高，壁稍厚。双侧胸水。增强未见确切肺栓塞迹象。颅内脓肿（不太会看）结合患者社区发病，急性病史，感染指标升高，糖尿病宿主。影像。考虑社区获得性肺炎，血播间质性肺炎
糖尿病常见肺炎克雷伯、金黄色葡萄球菌、结核、毛霉。易血播到颅内形成脓肿，结核，肺克、隐球菌、努卡？
患者肝脏好像未见脓肿，目前初步考虑肺克血播，来源:肠道？泌尿系？患者手肿胀，会有可能金葡菌入学可能吗？影像好像不太支持。
下步检查，多套血培养，细胞免疫相关检查，腹部彩超，脑脊液，支气管镜检查，痰培养等，必要时血NGS检查
ZZ&TJL:
中年男性，有糖尿病基础疾病，有中指肿胀，急性起病，感染中毒症状明显，胸部CT考虑血源性播散，头部多发环形强化结节，推测发病过程来看：应该是中指感染（甲沟炎？）-入血-肺脑同发的可能性大一些，因此病原学上：首先皮肤软组织感染，首先要考虑阳性菌，金葡？链球菌？其次，甲沟有无感染，需要注意真菌感染，毛霉？曲霉？但真菌颅内感染，极易合并出血，此处好像不明显
zyf:
这是个老年男性，有糖尿病基础疾病，血糖控制差，有酮症，代谢紊乱，免疫力差，通常为肺结核感染高危因素。但患者急性起病，发热，咳嗽，炎性指标高，考虑感染性疾病可能性大。患者肺部为多发结节空洞性疾病，胸膜下居多，考虑血源性播散可能性大，有胸腔积液，空洞壁张力不大，无气囊改变，金葡不太支持，高度考虑肺克。但颅内脑实质多发空洞性病变，环形强化，低蛋白血症，肺脑同病，也要考虑奴卡可能，但肺克也能通过血脑屏障入脑。所以，目前考虑，奴卡？肺克？结核？
可芸:
老年，糖尿病2型 血糖控制差，急性感染，CRP PCT升高明显，CT:双肺胸膜下多发结节，胸膜下楔形病变，伴胸水，头cT多发小病灶，首先考虑血流感染。
张帅:
患者中老年男性，反复发热、咳嗽10余天，咳嗽，咳少量黄白色粘痰，伴轻微活动后气促，起病初有头痛，曾有一次大小便失禁，伴右手中指肿痛。患者存在2型糖尿病并酮。结合患者炎性标记物明显增高，胸CT可见：双肺多发病变，以外周胸膜下为主，并可见空洞，右上肺实变空洞可见分隔。头CT可见多发病灶。考虑患者存在血流感染。糖尿病病人常见于金葡 肺克 毛霉 结核。但结合影像特点考虑结核可能性不大。金葡？肺克？，毛霉？；合并奴卡菌感染？
长沟流月去无声:
朱老师，这个人肺内影像符合结核吗？
zyf:
肺内不符合，但颅内不能完全排除，环形强化的空洞。我只是把它作为鉴别，酮症还需要鉴别毛霉，毛霉嗜血管，但患者不咯血。
经典 梅熙:
老年男性，急性病程，临床以发热、咳嗽、气短伴头痛为主要表现，抗感染症状略减轻，既往糖尿病史，血糖控制差，查体：体温 37.7℃，心率114次/分，精神欠佳，右中指肿胀、压痛，双下肺湿罗音，心腹(-),双下肢轻度水肿。辅助检查：白细胞、炎性指标升高，尿糖、尿酮体阳性，血糖、肌酐、总胆红素升高，白蛋白降低，心肌酶、凝血功能异常，血气为Ⅰ型呼吸衰竭。胸部影像为双肺多发结节、斑片实变影，部分可见空洞，双侧胸腔积液，脑内多发的环形强化病灶伴水肿，
诊断：肺部阴影、颅内病变待查；血源播散性感染可能：金黄色葡萄球菌、奴卡菌、肺炎克雷伯菌感染可能大；呼吸衰竭；胸腔积液；2型糖尿病
小调:
老年，糖尿病血糖控制差，急性感染，CRP、PCT升高明显，CT:双肺胸膜下多发结节拌空洞性病变，伴胸水，头cT多发小病灶，首先考虑血流感染，首先考虑金葡。
德芙～云味:
有糖尿病，皮肤感染，肺部胸膜下外围分布，多发结节，斑片，空洞，胸水，脑部见多发小圆形影，环形强化，脑脓肿？考虑一元肺部金葡感染？
淘时光:
糖尿病酮症患者，双肺胸膜下多发结节伴空洞，右肺胸膜下楔形影伴空洞，颅内有多发病灶，考虑肺克伴血播
彼岸花:
老年保安，糖尿病，酮症酸中毒，炎症指标超高，CT:双肺胸膜下多发病灶部分空洞，部分空洞融合，胸膜下楔形病变，头颅多发病灶，首先考虑金葡优先。
淡看江湖路:
双肺多发实变灶，大部位于胸膜下，部分病灶内可见空洞，考虑血行播散，病人炎性指标增高，有糖尿病病史，颅内多发环状强化灶，倾向感染性病变并血行播散，老师说的糖尿病的四大金刚，肺克？金葡？
左手:
老年男性，有糖尿病病史多年，血糖控制不佳，急性病程，CT提示双肺多发空洞、实变影，胸膜下分布为主，空洞壁厚，部分伴液平，临床伴有发热，CRP、降钙素原等升高，右中指肿胀，结合颅脑影像学表现，考虑血播感染，肺部考虑金葡、肺克
一米阳光:
老年男性，糖尿病史，手中指肿胀考虑感染源，胸膜下多发结节，多发囊性变，考虑血源性播散感染，头部MR多发环形强化结节。首先考虑血源播散，金葡可能。
B数:
中年男性糖尿病基础，发热咳嗽10天入院，患者双肺多发病灶，都多空洞，胸膜下可见明显病灶，同时可见颅内病灶，考虑血播，双侧胸腔积液，化验感染指标明显偏高，同时颅内可见明显病灶，白蛋白提示低蛋白血症，考虑肺克，不排除血管炎，寄生虫，未见嗜酸性粒细胞结果
陈婷:
老年男性，急性起病，有糖尿病史，而且控制不佳，有大小便失禁，右中指肿胀，CRPPCT明显升高，CT两肺多发实变影，结节影，以胸膜下为主，随机分布，空洞形成部分有液平，头颅多发脓肿，考虑脓毒血症，肺克？金葡菌？中指肿胀是脓毒栓子引起吗，还是感染源，下一步血培养，脑脊液培养，痰液培养，腹部彩超检查
雪上一枝蒿（陈显静）:
患者糖尿病病史，有发热，CRP很高，pct升高，肺部血播影像，考虑糖尿病的常见病：肺克，金葡，结核，毛霉。血播特点的，考虑前两者。而能入脑的，有肺克，隐球菌，奴卡，毛霉，结核等。两者交叉为最大病原菌。
长沟流月去无声:
金葡颅内感染多见吗？
张玉:
感觉不多见
长沟流月去无声:
金葡形成SPE多见吗？
淘时光:
金葡菌可以形成SPE呀
长沟流月去无声:
肺内符合毛霉吗？
粒粒:
毛霉肺部影像特点结节或肿块实性毛玻璃影、反晕（RH）征、中心坏死和空气新月征。
初学者:
肺部比较有特点，外周分布，空洞，符合细菌。不符合毛霉
THINKER:
毛霉影像不支持；弱弱的问一下:SPE是啥
zyf:
@白国峰 沈阳市胸科医院呼吸科?spe是脓毒性肺栓塞。就是胸膜下楔形影。
长沟流月去无声:
还有老师怀疑甲沟真菌感染血播。你们觉得呢？
甲沟炎的真菌是什么真菌？或者说皮肤真菌是什么真菌？
原发皮肤的浅层真菌，谁见过血播的
我现在说的都是常见思维，不排除个案报道
清晨的雾:
甲沟的真菌打死也入不了血。
长沟流月去无声:
毛霉的颅内感染，感染途径是哪？如果怀疑毛霉
看鼻窦，鼻中隔会坏死的
鼻-眶-脑毛霉，这是路径
曲霉可以入颅吗？
如果入颅，是血播吗？
如果血播，需要什么宿主条件？
曲霉我们不考虑入颅脑
因为曲霉颅内感染，几乎只有个案报道
奴卡肺脑如果同时受累，需要什么宿主条件？
张玉:
免疫缺陷
长沟流月去无声:
哪种免疫缺陷
张玉:
细胞免疫缺陷 淋巴瘤 移植 糖皮质激素治疗 还有就是HIV
长沟流月去无声:
颅内影像什么特点
初学者:
颅内是随机播散结节，符合血播。我其他不是非常了解。这个细菌的是比较符合的
虎show:
颅内多发随机分布结节灶，环状强化，周围轻度水肿，符合化脓性病灶
zyf:
@南京市第一医院吴婧?奴卡气道播散，或者气血兼顾？
长沟流月去无声:
其实肺部影像也很有特点
我觉得大家对影像的分析还不透
这个符合金葡肺炎表现？
左手:
金葡，似乎张力不够，壁厚
德芙～云味:
肺上的病变囊无液气平，无张力，不支持金葡，真菌感染？
长沟流月去无声:
继续下一部分
第二部分
◆ 转入后继续完善检查
风湿病组合I + 体液免疫七项：SAA 688 ↑ mg/L，C3 0.52 ↓ g/，余正常
SLE 3 项+风湿病组合II：抗核抗体ANA 13.82 ↑U/ml，余正常
ANCA组合+抗心磷脂抗体组合：未见异常；抗GBM抗体：未见异常
免疫球蛋白四项：未见异常；24小时尿蛋白定量：0.171 g/24h
男性肿瘤八项：铁蛋白>1500 ug/L，CA125 86.97 ↑ U/mL，余正常
G试验：<37.5 pg/ml ；曲霉菌隐球菌抗原检测：新型隐球菌抗原 (-),曲霉菌抗原 0.1
EB病毒：<500 copy/ml；CMV病毒DNA定量：<500 copy/ml
痰培养：找到酵母样真菌++，有孢子和菌丝；呼吸道病原体8项：均阴性
3次血培养：均阴性
尿培养：阴性；多次涂片找抗酸杆菌：阴性
急性术前筛查组合：HiV（-），其余均正常
心超报告：
腹部CT视频：
讨论：修正诊断？下一步该做什么检查？
淘时光:
肝脏是典型的脓肿，厚壁有分隔，明显强化，右肾也有病灶。查到酵母样真菌有意义吗？还是首先考虑肺克
长沟流月去无声:
酵母样真菌，其实可以不报的，无意义
问个问题，肝脏脓肿，金葡多见吗？
啥时候可以见
初学者:
不会是ie吧
长沟流月去无声:
如果是IE，哪边？肺脑同病？
我的意思是，提出一个设想，应该用充足的理由，证明或者证伪
如果考虑IE，需要什么条件？
张玉:
静脉吸毒？
淘时光:
IE一般会有心脏瓣膜病吧？瓣膜有赘生物？
雪上一枝蒿（陈显静）:
心脏瓣膜损伤＋病原菌着床繁殖
长沟流月去无声:
静脉药瘾三尖瓣或者肺动脉瓣。
大肠埃希如果血播，肺内影像什么特点？哪来的大肠？
如何解释颅内病变
这个人没有艾森曼格表现吧
不猜了
继续下一部分
第三部分
◆ 2019.02.26 17:37于超声引导下行肝脓肿穿刺引流术。
引流液培养结果
◆ 02.28行支气管镜检查：
镜下：气管及双侧四级以内支气管管腔通畅，粘膜无充血、水肿、糜烂，未见新生物、异物及活动性出血。
BALF：右肺上叶后段。找到革兰阴性杆菌+++、酵母样真菌(有孢子和菌丝)++；曲霉菌抗原：2.4，快速荧光染色（-）；未找到抗酸杆菌，TB-Xpert（-）；培养：肺炎克雷伯菌肺炎亚种。
肺泡灌洗液培养结果
◆ 继续完善检查：腰椎穿刺
压力：165 mmH2O
脑脊液常规：WBC 16 ×10^6/L [≤10]
脑脊液生化组合：氯113 mmol/L [119 - 129]；蛋白 1189.8 mg/L [120.0 - 600.0] ；葡萄糖 3.0 mmol/L [2.3 - 3.9]
病原学：CSF找细菌+隐球菌+抗酸杆菌 (-)
CSF蛋白组合I：白蛋白463 mg/L（0.00 - 350.00）；免疫球蛋白A 20.1 mg/L (1.00 - 6.00)；免疫球蛋白G147 mg/L (10.00 - 60.00)
◆ 病例特点：
青年男性，急性起病
既往糖尿病史，起病时合并糖尿病酮症酸中毒
症状：发热，咳嗽，气促，右中指肿痛，曾有头痛和大小便失禁
查体：脉速，双肺湿啰音，右手中指红肿压痛
辅助检查：
（1）血象、CRP、SAA、铁蛋白、PCT等炎症指标明显升高；
（2）血糖高、尿酮体阳性
（3）血气分析：PaO2/FiO2=50/21%=240，呼吸性碱中毒
（4）影像学提示双肺多发胸膜下结节伴空洞、液平，内壁光滑，胸膜下楔形影；肝脏S6区低密度灶，双肾缺血灶；手指腱鞘炎；多发脑脓肿
讨论：患者发生全身多发脓肿的机制？下一步的治疗方案选择？有何临床思维可推广？
长沟流月去无声:
现在结果发了，不知道大家什么感想
之前的讨论里
是不是还有漏掉的地方呢？
zyf:
balf里面有孢子和菌丝，这个有意义吗？
长沟流月去无声:
GM是不是也高
但是抗生素应用后，这个是不准的
证据不够充分
长沟流月去无声:
这个病例前面的思路，其实主要集中在肺脑同病上
后面的思路，集中在糖尿病特殊感染上
这部分内容，其实大家都比较熟了
肺脑同病常见病原（肺感染合并脑脓肿）：
糖尿病相关：
肺克
类鼻疽（广东为疫区）
毛霉（影像鉴别）
结核（肺内影像不符合）
免疫缺陷相关：
隐球（影像可鉴别）
奴卡
罕见脑脓肿病原，一般无肺受累（免疫缺陷）：
李斯特（轻度细胞免疫缺陷）
弓形虫（HIV）
可肺脑同病（肺感染合并脑脓肿），但极少见：NTM（肺内影像可鉴别）
金葡少见入颅
我小结了一些，针对这个病例的一些排除
首先，肺脑同病，定义为肺内感染合并脑脓肿，且为同一病原菌所致；脑膜炎和脑膜脑炎我们先排除掉，那个会涉及很多化脓菌和病毒
这个病例是简略，很多临床查了没有异常的，没有放上去
肺脑同病里糖尿病相关的，肺克没问题，就这个人肺里是典型SPE，没有高张力囊，不符合金葡
毛霉影像刚才吴老师说了，那个其实是气道吸入，不符合
结核我们直接排除
大家忽略了一个类鼻疽
其实这个菌，也是糖尿病患者会高发，而且广东省是疫区，当然发病少于海南省，而且应该是水田劳动和雨季多发
但是似乎个人史没有强调这个
对于类鼻疽我病例有限，那个主要是从皮肤血播，也可以气道吸入，影像更类似奴卡，也可以侵袭颅内，甚至气颅
本例也不太符合
这个患者没有免疫缺陷，所以隐球和奴卡一般不首先考虑，当然
隐球的肺内影像不符合
奴卡呢？，奴卡更多的是气道吸入再血播，所以他支气管和肺外周会同时受累的
只累及颅脑的，李斯特和弓形虫当然也不考虑
NTM累及颅内的情况，其实非常少见
国内见过华山感染的病例分享，而且，肺内影像仍然不符合
最后关于金葡
谈到金葡不易入颅，吴老师曾经分享过一例入颅的，我现在还没想清楚
金葡肝脓肿更罕见，一般会有CGD这样的基础病
大概是这样
我们发最后一部分吧
第四部分
长沟流月去无声:
问个问题
这个脑脊液常规，说明了什么问题？
患者神经系统症状不重，是不是可以解释？
经典 梅熙:
没有脑膜炎
长沟流月去无声:
没有脑膜炎？
中国的标准可能有点宽了，脑脊液白细胞数＞5/ul，就可以认为异常了，这个十以上了，肯定有异常
但是没有明显化脓，因为脓肿在脑实质，没有波及脑膜
今天病例故意加快了节奏，也没有挖坑
下面将进行感染经典知识的学习阶段
下面将进行感染经典知识的学习阶段：
因为肺克肝脓肿侵袭综合征大家其实比较熟，再讲也没有太多新意了。所以我从一个宽泛角度展开。应该是何为感染，病原菌如何致病？也就是感染的定义，它的内涵和外延，病原菌致病的一般机制。但是这个部分，我们今天不讲。
The Human Microbiome of Local Body Sites and Their Unique Biology，也就是人类微生物组的概念，通俗说，就是我们和我们的同生菌群的关系，这是今天的第一个内容
1.健康人体共生菌群分布
我只会涉及一小点，目的是通过文献的阅读，让大家大概知道健康人体那些地方会有同生菌群。当然，这些同生菌群数量如此巨大，类别如此多样，我们大致知道人体不同部位正常存在的微生物大概类群就足矣了。这对理解我接下来要说的内容，至关重要。
为了弄清楚这个问题，美国启动了一个计划，就是The Human Microbiome Project。这个计划的主要成果，发表在2012年的Nature杂志上。即Structure, function and diversity of the healthy human microbiome. Nature. 2012;486:207-214。有兴趣的老师可以读一读。当然，我们也要明白，广泛分布于我们皮肤粘膜的固有细菌，起到什么作用，尤其在机体抗感染中？作用：皮肤粘膜屏障是人体免疫之第一道防线；共生菌群的充分占位是粘膜屏障的主要构成要件。这里的重点是占位，这些皮肤粘膜上的菌，当然，主要是阳性菌和厌氧菌，数量巨大，和我们人体长期同步演化，对人体一般无侵袭作用。所谓的占位，就是在物理上，空间上，占据了皮肤粘膜的表面，让真正的病原菌无法完成着床，侵入，感染的过程，从而维持了皮肤粘膜屏障的完整性。那么我们看看这个计划是如何实施？如何区分人体表面的这些同生菌群？
Women were sampled at 18 body habitats, men at 15 (excluding three vaginal sites), distributed among five major body areas.
首先是采样，对于健康男性和女性，进行多点采样，都采哪里？
Nine specimens were collected from the oral cavity and oropharynx.
口腔的九个点
Four skin specimens were collected from the two retroauricular creases and the two antecubital fossae.
皮肤的四个点；这里值得一提皮肤的采样点是耳后和肘窝，耳后和肘窝是皮肤定植菌采样的标准位置。因为满足皮肤皱褶处，皱褶之处藏污纳垢
one specimen for the anterior nares
鼻前庭采样一个点，突出鼻前庭，因为鼻腔后部的微生态必然和口腔一致
A self-collected stool specimen represented the microbiota of the lower gastrointestinal tract.
粪便采样来指代下消化道微生物
three vaginal specimens were collected from the vaginal introitus, midpoint and posterior fornix.
最后在阴道三个点位取样，来看看女性生殖道微生态
注意，这里研究的是健康人群的共生菌群，也就是说，除了以上五个部分，其他部位正常情况下是无菌的。鼻前庭/口腔/皮肤/阴道/肠道，所以发现没有泌尿道了吧？尿流持续冲刷，膀胱及以上尿路保持无菌状态，持续的尿流冲刷是最好的消毒灭菌，那么，我们看看筛查的结果。其实，能找到我想要的，关于菌群分布的结果太难了，因为这个研究高大上，关注的是核酸序列分析，关注的是微生态的多样性，以下内容是我在附录里找到的
Both overall community similarity and microbial co-occurrence and co-exclusion across the human microbiome grouped the 18 body habitats together into four clusters corresponding to the five target body areas .
首先，开宗明义，通过18个位点采样，发现人体这五个同生区域的菌群，其主导/最优菌群大概可以分为四类
There was little distinction among different vaginal sites, with Lactobacillus spp. dominating all three and correlating in abundance.
阴道环境占优势的，就是Lactobacillus spp，即乳酸杆菌
Gut microbiota relationships primarily comprised inverse associations with the Bacteroides.
肠道菌群主要和拟杆菌属相关，注意，这是一个肠道内革兰氏阴性厌氧菌，数量最多，当然肠道里还有肠杆菌，有肺克，有大肠，有阴沟，有肠球。
A similar progression was evident in the skin communities,dominated by one of Staphylococcus ,Propionibacterium, or Corynebacterium.
然后说皮肤的情况，不出所料，主要是葡萄球菌，丙酸杆菌，棒状杆菌。最后，是口腔和鼻前庭
with a continuum of oral organisms (for example, Streptococcus) appearing in nares communities.
结果发现口腔和鼻前庭的菌群分布变化一致，主要是链球菌。这是一大类，阳性厌氧菌为主，当然也有放线菌，也有普氏菌，好了，现在所有结果发完了，你们发现什么规律没？
口鼻腔：链球菌-阳性菌
皮肤：葡萄球菌/棒状杆菌/丙酸杆菌-阳性菌
阴道：乳酸杆菌-阳性菌
肠道：拟杆菌属-阴性菌
规律是不是一清二楚了？健康人体共生菌群可以分两大类群。口腔皮肤鼻阴道，这些都是阳性菌占优势，膈肌以下消化道，阴性菌占优势。那么第一个部分，我们就讲完了。重要结论，皮肤口腔阳性菌，肠道阴性菌，这个背下来。
第二部分是重点！
这些人体肠道和表面的共生菌群，会一直老实待在原位吗？如果不老实会怎么样？皮肤下面是什么？肠道粘膜下面呢？既然皮肤口腔肠道全是菌，如果微生态出现扰动，如果他们抢地盘打架，随时可以入血，这是一个动态平衡过程。那么这么多菌每天都可能入血，我们是如何避免感染？避免大部分菌血症的呢？
2.口腔皮肤菌群入血/肠菌易位
因为我们第一部分已经把共生菌群分为两类，所以这一部分，就按二分法来考察，注意我用了不同的术语，一个是入血，一个是易位，它们是有区别的。具体来说，啥时候会入血/易位？进食、刷牙、牙科操作、皮肤微破口、肠道微生态扰动（口服抗生素）。我们看口腔，口腔的粘膜，牙龈，舌体，覆盖了大量的共生菌，基本是厌氧菌。口腔的菌群如此丰富，以至于我们进行日常进食咀嚼，当然刷牙、洗牙，牙科手术，都有机会造成口腔菌群入血，请记住，是入血，不是血播；而皮肤上的葡萄球菌等也会伺机；肠道，占绝对数量优势的是拟杆菌，拟杆菌是一种革兰氏阴性的厌氧菌，对抗生素非常敏感，如果服用一剂口服抗生素，大概可以杀死99%的拟杆菌，不占优势的肺克大肠伺机繁殖，竞争生态位，这个过程中，极易导致肠菌经肠道小静脉入血，易位进入门脉系统。这里说的口腔皮肤菌入血和肠菌易位，都是生理现象，是正常人可以发生的。那么我们考虑一下，皮肤口腔菌入血，首先，因为血液的高氧分压环境，所以进入血液的厌氧菌会进入抑制状态，无法远处着床繁殖，因此厌氧菌我们一律不考虑。那么，皮肤口腔入血的，主要是阳性菌，肠道易位的主要是阴性菌，这是这两部位的规律。有老师问，如果这样，我们给健康人做血培养会有阳性结果吗？如果有会是阳性菌还是阴性菌？那么我们就得讲第三部分。
3.瞬时性/间歇性/连续性菌血症
健康人偶尔发生的皮肤口腔菌群入血，所形成的是瞬时性菌血症，特点是菌量极低，持续的时间很短。如果器官发生感染，随着细菌繁殖，菌量负荷增大，溢出血液的，是我们一般意义的菌血症，也就是间歇性菌血症。特点是一次释放入血菌量较大，呈脉冲式，持续时间短，一般不超过30min。而血管内皮本身的感染，则持续释放细菌入血，菌量低，持续时间长，连续培养，连续阳性，我们称之为连续性菌血症，是胞内感染或者IE的特征性血培养结果。生理性菌血症/器官感染溢出效应/血管内皮感染。
此图来自王任贤教授课件，应该已经经过授权。
问一个问题，间歇性菌血症，一次大量脉冲式释放入血，病人会有什么表现？寒颤。其实寒颤的时候血里菌已经不多了，这个时候抽血培养阳性率不高的，一般持续30分钟后就清除干净了。谁清除的？中性粒细胞。这个地方不是巨噬细胞，因为菌量太大，细菌入血，炎症因子趋化，大量粒聚集，这是病理状态。那么生理状态呢？皮肤口腔的菌一过性入血，在哪清除？肠菌为什么是易位而不是入血？健康人生理条件下可以血培养到肠道菌吗？可以血培养到口腔菌吗？我们看第四部分
4.肝/肺（双重过滤）在血循环中解剖位置及巨噬细胞功能
我们先说肠菌易位。健康人，肠道菌易位到肝脏后，为什么不会进入体循环静脉，主要是靠它了，肝脏巨噬细胞的吞噬作用。所以，少量的易位肠菌都会被清除，这也算肝脏的“首过效应”吧。肠菌易位后进入门脉，少量细菌在肝脏被巨噬细胞清除，故不会进入体循环静脉。也就是肠菌入血要先过肝脏，再入体循环，一般会被清除。那么皮肤口腔菌群呢？他们直接进入体循环静脉，不过肝，所以可以发生瞬时性菌血症的。均为口腔皮肤之阳性菌，即对于健康人，偶尔的菌血症都是口腔菌。比如各种链球菌，这个极易和IE的病原菌混淆，导致不少IE的培养结果被视为污染。其实没有污染，是瞬时性菌血症而已。那么，皮肤口腔菌群进入体循环后，又在哪被清除？在肺毛细血管网被肺巨噬细胞吞噬。肺脏因其独特生理功能（气血交换）而具有了双重过滤作用：1.支气管逐级分支所形成的吸入气湍流及纤毛柱状上皮强大清除作用保证了肺泡的无菌状态（即过滤阳性菌）。2.来自口腔皮肤的瞬时性菌血症（亦过滤阳性菌）经体循环回流至肺动脉末梢毛细血管网时被巨噬细胞吞噬清除；这一部分总结就是，肺过滤阳性菌，肝处理阴性菌，导致生理状态下菌血症，只能是阳性菌。
回到主题，糖尿病患者有何特殊性？
糖尿病患者，由于血糖的波动和其他免疫代谢问题，导致巨噬细胞吞噬功能下降，清除细菌能力不足。
5.糖尿病高血糖水平抑制肝巨噬细胞吞噬功能
具体机制文献就不发了，如果在糖尿病巨噬细胞功能抑制的前提下，我们再来看看肠菌易位这个生理现象，会如何？
6.肠菌易位超过（糖尿病状态）肝脏处理上限：
肠菌血播出现，原发性肝脓肿形成（肺克为主，亚裔肠道肺克高负荷？肺克独有的荚膜抗原有利于侵袭，最近也扩散到北美和欧洲。大肠埃希和阴沟少见，混合厌氧感染多提示胆源性）；肠菌从易位到血播，所以血培养可以出现肠道菌阳性，原发性肝脓肿也就可以形成了，基本机理部分讲完了。那么下面的其实是关于肺克肝脓肿侵袭综合征之我见的部分。
7.肺克的侵袭因子：荚膜抗原/黏液拉丝
侵袭性综合征，意思就是可以发生播散感染，迁徙感染，远处感染。使肺克具有侵袭能力的，就是他的侵袭因子，一些荚膜抗原血清型可对抗巨噬细胞吞噬，使随血液远播成为可能，台湾学者研究主要是K1和K2血清型。这部分，谭老师其实已经涉及了。我推荐大家看看这篇被引量最高的文献：A global emerging disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: is serotype K1 an important factor for complicated endophthalmitis?
K1荚膜血清型和眼内炎风险是直接相关的，荚膜丰厚提示具有远处播散感染能力，宏观表现为菌落黏液拉丝实验阳性。就是说，侵袭因子我们宏观可以用拉丝来快速鉴定。K1和K2荚膜型的菌落，都很黏，拉丝实验阳性。
上图的其他6种都是有荚膜抗原基因型缺陷的肺克菌株，无一拉丝实验阳性的，因此还是很准的。拉丝在医学上很有名，另一个用处，是在淋病里，鉴别尿道口残留的是尿液还是分泌物。
8.肝脓肿肺克药敏特点：
常为敏感株，一般提示肠菌易位原发感染，而不是来自人体其他部位定植之肺克；
对于第八点，药敏问题，目前只是一个观察，肯定有反例。今天这例也是敏感菌株。
不知道你们注意没，我只说侵袭，不说高毒力，因为我觉得高毒力肺克（hvpk）是伪命题，这是我的意见。
9.所谓“高毒力”：
侵袭力不等于毒力，毒力应该定义为细菌感染后造成机体脓毒症的可能性和器官衰竭的程度，动物实验证明，有无荚膜之肺克血流感染死亡率一致。
细菌感染最重要的毒力物质主要是内毒素和外毒素，而内毒素为所有革兰氏阴性菌所共有，故阴性菌感染的毒力高低由以下因素决定：1.原发感染的严重程度；2.原发灶是否容易发生血播（主要取决于脏器的血供丰富程度与解剖结构是否有较大空间容纳细菌繁殖。肺组织有大量含气空间，且细菌繁殖产物可经呼吸道自然引流减压，故原发肺部感染不易血播。而肾脏与肝脏外覆包膜，其引流管道胆道和下尿路一经阻塞将导致包膜压力急剧上升，故肝肾感染容易血播。）3.血播后细菌在血液中繁殖速度（大肠埃希是肠内菌中繁殖速度最快细菌，血播后释放大量LPS，泌尿系感染多为大肠埃希，故尿源性脓毒症症状最重）；
10.肺克肝脓肿侵袭综合征：
第十部分，再梳理一下这个综合征。
一般来说定义是原发性的肺克肝脓肿，加上其他部分的播散灶就可以了，即肝脓肿-胸腔积液（脓胸）/肺脓肿（SPE）/内源性眼内炎/脑脓肿/其他组织器官脓肿。但是，罕见的时候，可以没有明显肝脓肿，而直接出现其他部分的肺克播散性感染灶，这个也好理解。肠菌血播可以先于肝脓肿形成出现，机理不变，严重肝衰竭时，门体分流，也可以发生肠菌血播。但似乎不是肺克为主了，而是多种肠内菌随机血播，甚至肠球菌。机制不一，尚未研究清楚。这里主要体现台湾学者贡献，最早由台湾学者首先报道，A clinical study of Klebsiella liver abscess.他们也对致病机理研究最为充分。这篇柳叶刀子刊的综述，Klebsiella pneumoniae liver abscess: a new invasive syndrome.虽然发表于2012年，可是写得很好。这个病一开始以为集中在东亚，后来发现欧美也有播散，原因还不明晰。今天分享的主要部分结束，最后是治疗建议。抗生素一般就是头孢曲松，我讲一点别的，充分引流最为重要。
完
编辑：陈显静
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