M蛋白血症与浆细胞病相关肾损害系列2

------MGRS:轻链淀粉样变性

北京朝阳医院西院血液科 

北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心

黄仲夏

2017.10

 

摘要：免疫球蛋白轻链λ在肾小球、心脏、软组织、神经等的组织沉积，引起轻链淀粉样变性。多数患者存在多器官受累，但通常以某一器官功能衰竭如肾衰或心衰为突出表现。轻链淀粉样变性诊断：组织病理刚果红染色阳性---金标准；然而其淀粉样物质需要验证其为免疫球蛋白轻链（常为λ轻链）。治疗主要采用类似抗骨髓瘤的治疗方案。未来轻链淀粉样变性的治疗观念是既要采用类似抗骨髓瘤的化疗，减少形成淀粉样变的轻链的产生；又要结合抗血清淀粉样蛋白P (SAP)抗体等治疗，来破坏淀粉样物质或加速已沉积淀粉样蛋白的重吸收。相信随着淀粉样变性现代治疗的应用，患者的生存会明显改善。

 

关于肾意义的单克隆丙种球蛋白血症（MGRS）的概念：

是由免疫球蛋白或成分引起的肾损害；非肿瘤性，不能诊断为B细胞淋巴瘤或多发性骨髓瘤。故肾意义的单克隆丙种球蛋白血症（MGRS）包括淀粉样变性和轻链沉积病等一类疾病！！

基于免疫球蛋白轻链类型及沉积物的行为特征，可引起轻链淀粉样变性或轻链沉积病。免疫球蛋白轻链λ在肾小球、心脏、软组织、神经等的组织沉积，引起轻链淀粉样变性。轻链κ在组织器官的沉积，常引起轻链沉积病。

两者均可引起肾小球病变，影响血液中蛋白的滤过，引起大量蛋白尿或肾病综合征。而骨髓瘤主要引起肾小管病变，大部分患者仅表现为 - 的蛋白尿。

• 轻链淀粉样变性：

（一）临床表现：

早期有乏力、体重下降等非特异性表现；

多数患者存在多器官受累，但通常以某一器官功能衰竭为突出表现；

确诊时最常见的临床表现为：

a)  肾病综合症，伴或不伴肾功能不全;

b)  充血性心肌病;

c)  周围神经病变和肝肿大。

（二）诊断：

  1.病理诊断：

轻链淀粉样变性诊断：组织病理刚果红染色阳性---金标准；然而其淀粉样物质需要验证其为免疫球蛋白轻链（常为λ轻链）。

  2.器官受累的诊断：

表   器官受累的诊断标准（2016NCCN指南第1版）

（三）治疗：主要采用类似抗骨髓瘤的治疗方案。

马法兰联合地塞米松的方案；

硼替佐米（万珂）或雷那度胺基础的方案；

自体造血干细胞移植。

（四）疗效判断：

主要评价血清游离轻链水平下降情况；

          及心脏、肾等重要脏器功能改善情况。

（五）预后：

与心脏受累、受累脏器的数量及功能有关；心脏受累者预后较差。如果仅肾脏受累，表现为蛋白尿，硼替佐米（万珂）基础的方案化疗或自体造血干细胞移植治疗已明显改善了其生存，不少生存5-10年甚至10年以上。

（六）新药临床试验：

     抗淀粉样物质SAP等蛋白抗体的新药临床试验已显示，抗SAP新药的应用可快速使肿大的脏器回缩，明显改善脏器功能。一项Ⅰ期研究中患者接受了1 周期抗血清淀粉样蛋白P (SAP)抗体治疗，8 例患者中有 4 例肝脏淀粉样变缩小。

（七）展望：

未来轻链淀粉样变性的治疗观念是既要采用类似抗骨髓瘤的化疗，减少形成淀粉样变的轻链的产生；又要结合抗血清淀粉样蛋白P (SAP)抗体等治疗，来破坏淀粉样物质或加速已沉积淀粉样蛋白的重吸收。

 

下周内容：

M蛋白血症与浆细胞病相关肾损害系列3

MGRS:轻链沉积病

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