今天的衡道病理文汇，是由上海瑞金医院病理科蒋丽医生和阮淼医生带来的《精原细胞瘤》，和小衡一起读读吧。 欢迎各位病理同仁投稿，分享学习、工作所得。点击文末「阅读原文」了解投稿详情。 精原细胞瘤（seminoma）起源于原始生殖细胞，是睾丸最常见的恶性肿瘤，占睾丸生殖细胞肿瘤的40-50%。约90%发生于睾丸，纵隔、腹膜后、松果体等部位亦可发病，多发生于青年男性。典型精原细胞瘤的诊断并不困难，但以转移部位为首发症状的精原细胞瘤难免会掉入诊断陷阱。 因此本文给大家分享一例发生于中青年男性颈部的转移性经典型精原细胞瘤会诊病例，就其临床特点、镜下形态、免疫组化、鉴别诊断及预后进行归纳整理。 蒋丽 上海瑞金医院病理科 住院医师 博士 阮淼 上海瑞金医院病理科 住院医师 硕士 病例介绍 临床信息 患者，男性，38岁，无意中发现双侧颈部包块，于是在当地医院行右侧颈部肿物穿刺活检，后来我院会诊。 镜下形态 图1. 穿刺碎组织，低低倍镜下可见片状深染区域（2.5X）。 图2. 肿瘤细胞呈条索状、梁状、片状排列，局部呈列兵样排列（10X）。 图3. 肿瘤细胞呈实性片状（10X）。 图4. 肿瘤细胞大小形态较一致，核深染，呈圆形或卵圆形，核染色质较细腻（20X）。 图5. 间质可见散在淋巴细胞浸润（40X）。 图6. 核分裂像可见（40X）。 免疫组化 CD117 SALL4 PLAP D2-40 OCT 3/4 TdT Ki-67 (+，约30%) CD30 NUT 肿瘤细胞不表达神经内分泌标记CgA、Syn及黑色素细胞相关标记HMB45、S-100 免疫组化结果总结 肿瘤细胞阳性标记： SALL4、CD117、D2-40、PLAP、OCT3/4、AE1/AE3（核旁点状+）、TdT、CD56（弱＋）、Ki67 30%+ 肿瘤细胞阴性标记： Vimentin、P63、CK7、CD30、EMA、ALK、SMA、HMB-45、S-100、TTF-1、Syn、CgA、NUT、CD3、CD20 最终病理诊断 “右侧颈部肿物穿刺”：转移性经典型精原细胞瘤，请查纵隔、睾丸等处。 患者后续查纵隔、睾丸等处，发现纵隔占位，因此本例为原发纵隔的以颈部肿块为首发症状的经典型精原细胞瘤。 讨论 精原细胞瘤是在胚胎发育早期，起源于原始生殖细胞或生殖母细胞的一类恶性生殖细胞肿瘤（ICD-0 编码为 3）。2016版泌尿男性生殖系统WHO分类中将其归类为起源于原位生殖细胞瘤变（GCNIS）的生殖细胞肿瘤。按其原发部位可分为生殖腺和生殖腺外，前者包括睾丸、卵巢（即无性细胞瘤）等；后者包括腹腔、纵隔、腹膜后及脑中线区等部位。 流行病学 发病高峰为30-49岁左右（平均年龄40岁），50岁以上相对少见，儿童罕见。 病因学 精原细胞瘤的病因尚不清楚，原发于睾丸的精原细胞瘤可能与隐睾、尿道下裂、腹股沟疝、母体雄激素过高、基因突变、家族遗传性等因素有关。隐睾患者的睾丸恶性肿瘤发病率是非隐睾人群的5-10倍，约10%的男性睾丸生殖细胞肿瘤都有隐睾病史。生殖腺外的精原细胞瘤可能是由于胚胎时期异位于生殖腺以外的精原细胞发生。 临床特点 原发睾丸的病例多表现为单侧睾丸的无痛性肿块；原发纵隔的精原细胞瘤临床表现无特异性，主要表现为胸痛、胸闷、气促、咳嗽，严重者伴有发热及上腔静脉综合征。亦有临床表现为1型多发性内分泌肿瘤 (MEN1)。20%的患者无症状, 为健康体检或常规X线胸部拍片发现肿块而就诊。 组织学特点 经典型精原细胞瘤约占精原细胞瘤的80%-90%，其典型特征是形态单一的淡染肿瘤细胞被含有淋巴细胞的纤维间隔分割。肿瘤细胞大小较一致，圆形或多角形，胞界明显，胞质丰富透亮，核大深染，位于中央，染色质细颗粒样，可见一个或多个中央大核仁；肿瘤细胞被纤维组织分隔成巢状、片状、条索状，间质中有数量不等的淋巴细胞浸润，可形成淋巴滤泡，也可见肉芽肿反应。 除此之外，大约10%-20%的精原细胞瘤可伴有合体滋养层细胞，细胞多核或呈桑椹样聚集，细胞周围可见局灶出血区。合体滋养层细胞高表达HCG和CK。 图8. 肿瘤细胞被纤维间质分割。 图9. 纤维间质中散在数量不等的淋巴细胞浸润。 图10. 肿瘤细胞大小较一致，胞浆透亮，核深染。 图11. 肿瘤细胞胞界明显，可见一或数个大核仁位于中央。 免疫组化 肿瘤细胞SALL4，CD117，D2-40，PLAP，OCT3/4表达阳性，而上皮标记CK常阴性或者核旁点状阳性，CD30和AFP通常阴性。 值得注意的是，精原细胞瘤中的肿瘤细胞常常表达TdT，这也是本例转移性精原细胞瘤干扰准确诊断的重要原因之一。TdT属于DNA聚合酶家族，在前T细胞和前B细胞中表达，常用于淋巴母细胞性淋巴瘤/急性淋巴细胞性白血病的诊断。近年来有研究发现，TdT在经典型精原细胞瘤中也出现特异性的稳定的细胞核阳性，如果缺乏对这一现象的认识，很可能误入诊断和鉴别诊断的陷阱。因此，对于每例病例，尤其是穿刺活检标本，当出现TdT阳性时，结合镜下形态、患者年龄及部位，要考虑到精原细胞瘤的可能，建议使用由SALL4，CD117，D2-40，PLAP，OCT3/4，CD3，CD20和PAX-5等免疫组化抗体组合。 鉴别诊断 1、淋巴母细胞性淋巴瘤／急性淋巴细胞性白血病 细胞形态较一致，核圆形、卵圆形，染色质细腻，核仁不明显。T细胞或B细胞特异性抗原（如CD20，PAX5，CD3）阳性、PLAP/SALL4/CD117/D2-40阴性有助于鉴别； 2、转移性小细胞神经内分泌癌 该肿瘤的瘤细胞大小较一致，弥漫排列，核染色质深染，呈细颗粒样，核分裂象多见。免疫组化示神经内分泌标记Syn、CgA 、CD56及CKpan一般应为阳性，而SALL4和CD117阴性； 3、转移性恶性黑色素瘤 恶性黑色素瘤的肿瘤细胞形态表现多样，小圆细胞型瘤细胞呈巢状、腺泡状排列，胞质少、红染。瘤细胞表达HMB-45和S-100，而生殖细胞相关标记阴性。 4、NUT癌 由于本病例原发病灶部位的特殊性，还需与NUT癌鉴别。NUT癌十分罕见，多发生于喉部、鼻腔、纵隔等中线部位。镜下肿瘤细胞片状及巢状分布，细胞小-中等大，核质比高，核卵圆形，核仁明显，核分裂象多见。免疫组化及NUT重排阳性是该肿瘤的特征，而NUT蛋白仅在正常的睾丸生殖细胞及NUT癌中表达。 5、精母细胞性肿瘤 此肿瘤只发生于睾丸部位，不与其他生殖细胞肿瘤相混合，由大中小三种细胞组成，间质稀少，很少或没有淋巴细胞浸润。肿瘤细胞表达SALL4、OCT2等，CD117阳性率低，几乎不表达PLAP。 分子遗传学 有文献研究发现，精原细胞瘤常显示12p染色体异常，提示此病可能与12p染色体异常有关。 临床预后 精原细胞瘤对放化疗敏感，治疗可手术联合放化疗，早期治疗预后较好。临床I期患者监测、辅助放疗或单剂量化疗5年生存率可达95%-98%。纵隔生殖细胞肿瘤相对于其他性腺外部位及性腺部位预后较差。 精原细胞瘤的病理类型、临床分期及扩散转移程度与预后有明显关系，而肿瘤的大小、坏死程度、血管和被膜的累及与否是肿瘤临床分期的重要指标。因此，准确判断其病理类型对其临床治疗及预后有重要的意义。 参考文献： [1] Albany C, Einhorn L H. Extragonadal germ cell tumors: clinical presentation and management[J]. Curr Opin Oncol, 2013,25(3):261-265. [2] Trabert B, Stang A, Cook M B, et al. Impact of classification of mixed germ-cell tumours on incidence trends of non-seminoma[J]. Int J Androl, 2011,34(4 Pt 2):e274-e277. [3] Sung M T, Maclennan G T, Lopez-Beltran A, et al. Primary mediastinal seminoma: a comprehensive assessment integrated with histology, immunohistochemistry, and fluorescence in situ hybridization for chromosome 12p abnormalities in 23 cases[J]. Am J Surg Pathol, 2008,32(1):146-155. [4] Nallu A, Chimakurthi R, Hussain A, et al. Update on testicular germ cell tumors[J]. Curr Opin Oncol, 2014,26(3):294-298. [5] Brobeil A, Wagenlehner F, Gattenlohner S. Expression of terminal deoxynucleotidyl transferase (TdT) in classical seminoma: a potential diagnostic pitfall[J]. Virchows Arch, 2018,472(3):433-440. [6] Mikuz G. Update on the pathology of testicular tumors[J]. Anal Quant Cytopathol Histpathol, 2015,37(1):75-85. [7] Mannuel H D, Mitikiri N, Khan M, et al. Testicular germ cell tumors: biology and clinical update[J]. Curr Opin Oncol, 2012,24(3):266-271. [8] Jaconi M, Magni F, Raimondo F, et al. Testicular germ cell tumors: biology and clinical update[J]. J Clin Path, 2019,72(8): 536-541. [9] WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs, 2016. [10] WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart, 2015.
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