基底细胞癌是最常见的皮肤恶性肿瘤，属于学习皮肤病理的入门疾病。基底细胞癌具有许多独特特征，例如局部侵袭性生长，但很少转移，并且镜下表现多种多样。本文将总结基底细胞癌的基本病理诊断要点。 由于文章篇幅较长，将分成上下两篇，今天先带来上半部分的内容，之后小衡再来分享下半部分，敬请锁定「衡道病理」公众号。
基本概念
基底细胞（Basal cell）
正常皮肤中，基底细胞通常位于表皮和毛囊的基底层，表现为单层立方或柱状，垂直于基底膜，胞浆较少、嗜碱性，可含有来自邻近黑色素细胞的色素颗粒，细胞核染色较深，核仁不明显。
基底细胞癌（Basal cell carcinoma，BCC）
最常见的皮肤恶性肿瘤，发病率是鳞状细胞癌的4-5倍，是恶性黑色素瘤的20倍，肿瘤起源于皮肤表皮和毛囊的基底细胞或干细胞，具有多种分化方向，最常见鳞状分化，也可向其他皮肤附属器分化。
痣样基底细胞癌综合征（Basal cell nevus syndrome）
又称戈林综合征（Gorlin syndrome），是一种罕见的常染色体显性遗传病，该病的发病与 PTCH1基因（位于9号染色体）突变有关，患者通常在青春期或刚成年的阶段开始出现基底细胞癌。
图1：皮肤表皮层中的基底细胞示意图。
图2：皮肤毛囊中的基底细胞示意图。
疾病列表
BCC形态多样，根据生长方式大致分为惰性及侵袭性两种。
惰性BCC包括结节型、表浅型、色素性、伴附属器分化型和纤维上皮型。组织学通常表现为自表皮基底向真皮乳头层延伸的小结节，或真皮乳头层和网状层内的大结节，肿瘤周边裂隙、细胞栅栏状排列、间质黏液样等特点显著。
侵袭性BCC包括微结节型、浸润性、硬化型、鳞状基底细胞型和伴肉瘤样分化型。其共同点包括细胞坏死增加、核分裂增多、间质增生显著，肿瘤与间质之间裂隙减少，生长位置较深，境界相对欠清。出现这些形态的时候，复发率和转移率相对升高。
约40%至75%的基底细胞癌病例中可见混合性生长方式。
临床特征
发病频率
最常见的皮肤恶性肿瘤（约占80%）；
发病率是鳞状细胞癌4-5倍；
发病率是恶性黑色素瘤20倍；
浅肤色人群发病率高（澳大利亚最高，非洲最低）；
好发人群
中老年人（40岁以上），随年龄增长而增加；
男女比例约为1.5：1；
好发部位
常见于人体日光暴露部位；
常见头面和躯干（约占80%）；
少数发生在颈部和四肢近端；
罕见发生在小腿、外阴、阴囊、臀部、乳头、口腔粘膜等；
浅表性基底细胞癌主要发生在躯干；
结节性基底细胞癌主要发生在头颈；
病因分析
紫外线照射是最重要的危险因素；
也可发生在手术、创伤引起的瘢痕上；
放射治疗部位的发生率升高；
少数与遗传有关，最常见基底细胞痣综合征；
临床表现
临床表现多样；
最常见表面毛细血管扩张的丘疹或结节；
可伴破溃或溃疡；
浅表BCC可呈体癣样；
硬化性BCC和浸润性BCC可呈瘢痕样；
色素性BCC可类似于黑色素瘤样；
患者预后
发展缓慢，但具有局部浸润和破坏特性；
大多数单纯切除后可治愈；
很少转移（如有转移，最常见淋巴结、肺、骨）；
需注意发生在阴囊者转移率较高（约13%）；
部分可与黑色素瘤并发（碰撞瘤或黑色素瘤转移到BCC）；
病理特征
1、结节型基底细胞癌
临床：
最常见的BCC类型，约占75%
最常见于头颈部；
大体表现为光滑结节状，表面毛细血管扩张；
肿瘤直径可达2cm或更大；
较大的病变可发生溃疡；
完全切除后复发和转移少见；
经典：
肿瘤位于表皮深层和真皮层；
肿瘤细胞呈岛状或巢团状，大小不一；
巢团周边细胞常呈栅栏状排列；
巢团中央细胞无序排列；
肿瘤团块与间质之间可见收缩裂隙；
肿瘤间质常常疏松，并且富含黏液；
肿瘤间质可出现淀粉样物质沉积；
肿瘤细胞呈基底细胞样，形态均一；
相比正常基底细胞，核更大，无细胞间桥；
肿瘤细胞常伴凋亡；
核分裂象较多见；
坏死少见；
钙化少见；
少见：
肿瘤巢团可出现囊性变；
肿瘤巢团出现腺样或筛状结构；
肿瘤可出现迷路状或小梁状结构；
肿瘤巢团内出现角化囊肿（角化性BCC）；
肿瘤细胞可能表现为透明、印戒或巨细胞样；
肿瘤巢内可能出现黑色素细胞；
部分肿瘤细胞具有瘢痕样胶原间质；
肿瘤内部的黏液可形成黏液池（似黏液癌）；
图3：结节型基底细胞癌，典型的大体表现为光滑结节状，表面有毛细血管扩张（图片来自参考文献2）。
图4：结节型基底细胞癌，肿瘤主要位于皮肤真皮层，呈大小不一的巢团状，间质疏松，部分间质以及巢团内部出现多少不等的黏液聚集（图片来自参考文献3）。
图5：结节型基底细胞癌，部分肿瘤巢团内部可见淀粉样物沉积（图片来自参考文献2）。
图6：结节型基底细胞癌，巢团边缘的肿瘤细胞呈栅栏状排列，细胞呈基底细胞样，胞浆较少，细胞核深染，核分裂象可见，巢团与间质之间可见收缩裂隙（图片来自参考文献2）。
图7：结节型基底细胞癌，少数情况下，肿瘤巢团内部出现腺样或筛状结构，类似腺样囊性癌（图片来自参考文献1）。
图8：结节型基底细胞癌，少数情况下，部分肿瘤细胞呈印戒细胞样（图片来自参考文献1）。
2、浅表型基底细胞癌
临床：
约占基底细胞癌10-30%；
多发生在躯干；
临床常表现为缓慢扩大的鳞屑性红斑；
大小不一，从几毫米到超过10cm；
复发风险低；
病理：
病变通常与表皮相连；
病变呈多发小叶状、芽蕾状；
肿瘤仅延伸至真皮浅层；
肿瘤小叶通常被疏松黏液样基质包围；
可伴有炎症反应；
可与其他BCC亚型混合；
图9：浅表型基底细胞癌，典型大体表现为皮肤表面的不规则红斑（图片来自参考文献2）。
图10：浅表型基底细胞癌，肿瘤与表皮相连，呈芽蕾状向真皮浅层延伸，间质伴炎症反应（图片来自参考文献3）。
图11：浅表型基底细胞癌，肿瘤与表皮相连，呈芽蕾状向真皮浅层延伸，肿瘤细胞呈基底细胞样（图片来自参考文献1）。
3、微小结节型基底细胞癌
临床：
最常见于头颈部；
病变隆起或平坦，界限不清；
复发风险高；
病理：
肿瘤呈多发微小巢团（直径<0.15mm）；
微小巢团成分>50%；
小巢团离散分布，大小相对一致；
小巢团浸润真皮深层和皮下；
周边栅栏排列不明显；
人工收缩裂隙常缺乏；
细胞核分裂像和凋亡较活跃；
可出现神经侵犯；
可与其他BCC亚型混合；
图12：微小结节型基底细胞癌，肿瘤呈多发、散在小巢团状，浸润性生长（图片来自参考文献1）。
图13：微小结节型基底细胞癌，肿瘤呈多发、散在小巢团状，浸润性生长（图片来自参考文献2）。
参考资料：
1.《WHO Classification of Skin Tumours, 4th Edition》
2.《McKee's Pathology of the Skin, 4th Edition》
3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, Fifth Edition》
4.StanoszekLM,WangGY.Histologic Mimics of Basal Cell Carcinoma[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2017,141(11):1490-1502.
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