撰文 ｜中日医院心内科 柯元南
编辑 ｜保健君
怎样平稳降压
这才是专家的标题，降血压，平稳是关键词，小编的标题是不是让人捏一把汗？
高血压是我国发病率最高的疾病之一，也是最重要的心血管病危险因素之一。高血压可引起冠心病、心肌梗死、脑卒中、尿毒症和心衰等并发症，可致人死亡或致残。高血压是一种多因素引起的疾病，目前虽然还不知道确切的病因，也谈不上治愈高血压，但是我们已经弄清楚多种引起高血压的机制，并研发出许多种类的降压药，来降低过高的血压。许多大规模的临床研究证明，通过控制血压，就能防止高血压对心、脑、肾、血管等人体重要器官的损害，并大幅度降低心血管事件的发生，使高血压患者有接近健康人的生活质量和延长寿命。
我们是谁？——高血压患者！我们的目标是？——降血压！降到多少？——＜140/90mmHg
高血压降压治疗的目标值
根据我国高血压指南，一般高血压患者，如血压＞140/90mmHg(毫米汞柱)，65岁以上如果血压＞150/90mmHg，即可启动降压治疗。一般高血压患者治疗的目标血压为＜140/90mmHg，65岁以上的目标血压为＜150/90mmHg(如能耐受，也可以降到＜140/90mmHg)，高血压合并糖尿病或慢性肾病患者，血压可以适当降得更低一些。
降压治疗使患者血压达标，不是仅指某一时段血压达到上述标准，而是要求在任何时间段血压均达到上述标准，即长期平稳地控制血压达标，这一点至关重要。
评价血压是否达标有三种方法。
●诊室血压 每次患者就诊时测量血压，要求血压＜140/90mmHg。因为这是偶测血压，所以不能全面反映患者血压情况。
●家庭自测血压 特别是每日清晨服药前的血压，清晨可能是一天中血压最高的时段。如这时血压达标，那么一天中其他时间段的血压可能都达标了。家庭自测血压测量值应比诊室血压低5mmHg，要求血压＜135/85mmHg。
●动态血压监测 服用降压药期间，可以记录一天24小时血压，看看是否24小时血压都达标。动态血压监测值也应比诊室血压低5mmHg，要求日间血压＜135/85mmHg，夜间血压＜115/75mmHg。
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如何选择降压药
目前常用的一线降压药有5大类：利尿剂(如氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯等)、血管紧张素转换酶阻滞剂(ACEI，即所谓的“普利类”)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB，即所谓的“沙坦类”)、钙离子拮抗剂(CCB，即所谓的“地平类”)和β受体阻滞剂(即所谓的“洛尔类”)。
一般常规剂量1种降压药，平均可以降低血压10mmHg。因此，大部分轻度高血压(140～159/90～99mmHg)患者，只要用1种常规剂量降压药即可使血压达标。中度高血压(160～179/100～109mmHg)患者，可能要用2种降压药才能使血压达标。重度高血压(＞180/110mmHg)患者，可能要使用3种或更多种类或更大剂量降压药。
一类降压药作用于高血压的一种发病机制。作用于不同高血压发病机制的降压药联合应用，可产生协同降压效果。两种常规剂量不同作用机制降压药联合应用的降压效果，应大于加倍剂量的一种降压药的降压效果，而药物的副作用要小得多。
因此，目前主张较小剂量或常规剂量不同降压药联合应用，以增加降压疗效，并减少药物毒副作用。为了方便患者，有许多已经证明疗效较好的复方降压药上市，如ARB+利尿剂、ARB+CCB等，都有复方片剂可供选择。一般高血压首选ACEI，或ARB，或CCB，先用常规剂量单药治疗。血压较高的患者(＞160/100mmHg)，可以一开始就用2种降压药联合治疗，如ACEI+CCB，或ARB+CCB，或ACEI+利尿剂，或ARB+利尿剂。2周后如果血压未达标，第三种降压药可考虑加用利尿剂，即：ACEI+CCB+利尿剂，或ARB+CCB+利尿剂。观察2周，如血压仍未达标，可以增加联合治疗的药物剂量，并请心血管病医生诊治，筛查是否存在继发性高血压，并制订进一步诊疗方案。一般要在数周内使血压达标。
血压达标后应长期维持治疗，不宜随便停药。一般在炎热的夏天，患者的血压相对较低，而在寒冷的冬天，血压相对较高。如果患者发现血压波动(过高或过低)，应及时告诉医生，以决定是否调整治疗方案。患者不要自己调整治疗方案。
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如何使血压长期达标
●要对患者进行健康宣教。应鼓励高血压患者改变不良的生活方式如戒烟、限盐(每日＜6克)、限酒，减轻体重、适当运动、劳逸结合、保持良好的心态、保证充足的睡眠等，都有利于血压的控制。
●治疗合并存在的心血管病危险因素或合并存在的疾病，如高脂血症、高同型半胱氨酸血症、糖尿病、冠心病、肾功能不全、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。
●养成按时服药及监测自己血压的习惯，不要漏服降压药。同时每天监测自己的清晨血压。一般清晨是一天中血压最高的时段，而且也是一天中降压药的血药浓度最低的时段，如果此时血压达标，其他时段血压大多数也应当是达标的。少数情况下，可以加测晚餐后至睡前的血压。如发现血压波动，应及时咨询医生，适当调整降压治疗方案。
●选择每日服用一次的长效降压药。有一个指标可以评价降压药是否长效，即降压的谷/峰比值(T/P比值)。降压谷值是指最低谷时的降压幅度，如果每天早晨8点服药，降压谷值一般出现在早晨6点到8点，因为这时降压药的血药浓度最低，因而降压作用也最差。降压的峰值应当出现在服药后2～6小时。如果8点服药，最大的降压作用应出现在10点到14点，因为这一时段降压药的血药浓度最高，因而降压幅度也应最大。所以T/P 比值的意义是：服用药物24小时后，与其最大降压幅度比较，还剩余多少降压作用？T/P 比值越大，越能24小时平稳降压。一般长效的降压药，T/P 比值0.7～0.8 或更高，也就是说，服药24小时后，还能保有70%～80%的降压效果。T/P比值0.5以下的降压药，不能称之为长效降压药。为了维持降压效果，这样的降压药应当每日服药2～3次。
●不要使用短效的降压药。像硝苯地平普通片(心痛定)一般不用作降压药。当发现血压很高时(比如＞180或200mmHg)，有些患者会自己服用心痛定，甚至有些急诊医生也会让患者含服一片心痛定。这种做法有一定风险。因为心痛定是一种短效的降压药，服药后血压可能会很快下降，有时会降得很低，而医生无法控制。血压快速下降会激活交感神经，而引起心动过速和脸红。
如果患者合并有冠心病或脑血管病，动脉内血压的快速降低可能诱发心绞痛、心肌梗死或脑卒中等心血管事件。
对于这种突然升高的高血压急症，最好的办法是到医院急诊，用静脉滴注降压药的方法将血压平稳地降至安全水平。如果血压升高不伴有心脏或头部严重不适，也可以将平时用的降压药加服一次，安静休息，血压也可慢慢降下来。第二天再找医生诊治，调整治疗方案。
●有些高血压患者随着年龄增加，血压逐渐升高。血压随年龄而增加的原因可能有以下几方面：主动脉硬化，对血压的缓冲作用减弱；肾功能随年龄减退，对血容量的调节作用减弱；有些患者甚至可能发生肾动脉粥样硬化和肾动脉狭窄，引起肾血管性高血压，使原来控制较好的血压变得难以控制。这些患者需要及时找医生，调整治疗方案。对肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压，肾动脉扩张和放置支架可能有助于血压的控制。
专家简历
柯元南
主任医师，教授，中日友好医院心内科首席专家。曾任中日友好医院心内科主任、大内科主任。中华医学会心血管病分会第5、6、7届委员、常委，中国医师协会理事，中华医学会心血管病分会专家会员(FCSC)，心衰学组顾问，中国医师协会心血管病专业委员会资深专家，老年医学会中国动脉粥样硬化防治研究会顾问委员会委员，中央保健会诊专家，《中华心血管病杂志》《中华老年心脑血管病杂志》《中国循环杂志》等编委，《中日友好医院学报》主编。
从事心血管病临床工作多年，对冠心病、高血压、心力衰竭、高脂血症、心律失常等心血管病有丰富的临床经验。从事心血管新药开发研究和新的治疗方法的探索性研究23年，作为主要研究者主持或参与治疗心血管病新药II-IV期临床研究及国际多中心临床研究数十项。在国内外杂志发表论文100余篇。
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