今年ASCO被戏称为肺癌年，多项重磅研究均聚焦于肺癌治疗，尤其在晚期病人中，免疫与靶向治疗抢足风头，而关于早中期肺癌研究寥寥无几。面对晚期新药物新治疗策略的相继告捷，早中期肺癌是否同样也能从这东风中找到“治愈”的新契机。来自MSKCC的 Mark Kris教授就今年入选poster discussion(壁报讨论)的几个局部晚期肺癌研究进行了深入点评。
We have an extrodinary opportunity now to take advances in stage IV disease and move it up . ——— Mark G. Kris
对于晚期尤其是携带驱动突变的患者而言，我们显然已成功延长了患者的中位生存，而对于I-III期患者，延长PFS的同时也要提高整体的生存情况，但对于其中不可治愈的患者(存在淋巴结转移)而言，PFS则更为重要，但也一直是难以逾越的痛点。去年的PACIFIC研究对于不可手术的局部晚期患者可谓雪中送炭，18个月的无进展生存率高出传统化放疗近两倍，毒性反应毫无疑问“三药”联合肯定会多于“双药”联合，但3/4级毒副反应并无差异，从NCCN火速根据这一结果修改标准治疗方案可见PACIFIC对局部晚期肺癌治疗意义之重大。再来看新辅助和辅助这对欢喜冤家，从既往的研究结果来看无论是术前化疗抑或术后化疗，两者对总体预后的贡献非常有限(5%的5年绝对生存获益)。根据NCCN指南来看均推荐术后辅助治疗，但我们似乎也遗漏了下面一行小字部分，新辅助同样也可以作为需要接受术后辅助化疗的可选方案之一，但就目前所而言，接受新辅助的患者不足20%。
第一个内容是关于探讨在晚期非鳞老年患者中，胸部放疗的最佳联合化疗方案，82例老年患者（66-75岁）随机入组培美曲塞和紫杉醇组，从整体ORR来看，培美曲塞72%优于紫杉醇的56%，2年总生存率培美曲塞50%对紫杉醇31%，放射性肺炎的发生率培美曲塞也要略胜紫杉醇组。
整体来看，数据结果不错无奈样本量较少，对于不耐受双药的患者提供了最佳单药联合策略，但这一结果于情于理都是可以预见的，入组患者均为非鳞非小细胞肺癌患者，而既往的晚期研究也奠定了培美曲塞在晚期肺腺癌化疗首选地位，此外这一结果仅仅只是基于胸部放疗联合，然而大部分病人在接受了同期化放疗后会继续单药化疗维持，so not the same condition, hard to tell the truth.
第二项是评估联合Nivolumab在局部晚期非小细胞肺癌中联合同期化放疗安全性的phase II研究，不同于PACIFIC设计方案，CPI直接与SOC联合应用而非序贯的策略。该研究主要评价指标为无3级以上肺炎发生比例，从初期结果来看，与既往序贯免疫相比，由于样本量较少，尽管与既往数据结果相近但无法得到非常确切结论，整体而言三药同期联合比双药同期联合毒性更大，但这种毒性能否被其带来的生存获益所取代仍需要进一步观察。
最后一项是关于新辅助与辅助头对头比较的III期临床研究，关于这一新辅助和辅助的命题早已引起人们的关注，既往一项大型Meta分析入组了22项辅助研究及10项新辅助研究数据，从结果来看无论是0.99的HR抑或是0.91的p value，给我们呈现出来的答案都是两者在预后上没有任何差异，基于这一结果Kris教授认为这个问题已经板上钉钉(adequately addressed)。尽管该研究通过RCT研究给我们提供了更高级别循证证据，但同样不可否认该研究存在较大缺陷，首先因为入组缓慢，研究提前终止，最终入组人群仅为方案设计一半不到（198/410），其次由于组间吸烟比例的差异所导致的驱动基因的差异可能会影响OS的结果，另外该研究缺少了对患者临床转归相关分析，结论不够robust。总体来说该研究提前终止，入组人数较少，证据说服力不强，组间潜在不均衡可能影响最终疗效，并未改变临床标准。此外我们可以看到单纯的含铂双药即使在早中期肺癌似乎也已经跟不上时代前进的步伐。
“联合联合再联合”：既然转移不可避免，那我们就应该下足“血本”铲除或者延迟转移的发生，无论采取何种手段。在治疗手段如此多样化的今天，如何最大化手中的武器是我们需要考虑的，但我们也需要警惕多药联合的毒性反应，如果三药联合与双药联合疗效相当，显然就是不值当的买卖。对于局部晚期的非小细胞肺癌，联合策略是通往治愈的必经之路。我们很欣喜能够看到那么多在晚期肺癌中大放异彩的免疫治疗在早期新辅助/辅助治疗应用中取得不错的初试成绩，也更加期待目前正在进行的多项大型新辅助/辅助免疫的临床试验能给我们带来更多早期免疫治疗的数据和临床实践革新。
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