经方十首033、柴胡桂枝汤

 [组成用法]
      柴胡10一15g、桂枝5～10g、芍药5～10g、黄芩5～10g、人参5～10g、甘草5g、半夏5～10g、大枣10g、生姜6g。水煎分三次服。
      [方证]
      1．发热恶风，寒热往来、汗出、关节酸痛。
      2．胸胁苦满，或腹痛，食欲不振，心烦喜呕。
      3．舌质暗红或暗淡，苔薄白或薄黄腻。
      [现代应用]
      1．外感发热性疾病，如普通感冒、流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、疟疾、肝炎、产后（包括人流）感染发热等见于虚弱体质而又病久不愈或缠绵复发者。
      2．以“心下支结”、“心腹卒中痛”为主证的疾病。如胆囊炎、胆结石、胰腺炎、急性胃炎、十二指肠球部溃疡等兼有外感而并无手术指征者。
      3．情志性疾病如癔病性躯体障碍、自主神经功能失调的盗汗、畏寒、自觉发热、神经官能症的“肝气窜”等异常感觉。
      4．许多关节疾病表现为“支节烦疼”者，也可应用本方。如颈椎病、坐骨神经痛、肩周炎等。
      5．一些过敏性疾病如过敏性鼻炎、顽固性荨麻疹、过敏性紫癜等也有应用本方的机会。
      6．其他如肾炎、癫痫、激素戒断综合征、慢性结肠炎，胸膜炎、疟疾、肝炎、心绞痛等。
      [经验参考]
      小柴胡汤和桂枝汤是经方中应用极为广泛的方剂，而本方又是小柴胡汤和桂枝汤“强强连手”的合方，从条文中可看出：发热，微恶寒，支节烦痛，即桂枝汤证，而发热微恶寒、微呕，心下支结则为柴胡汤证，两方证重叠出现，故需二方合用。当然，合用后其运用的面也较二者更为广泛。在临床上多以“心下”和“支节”部位为常用。如矢数道明治一患者，症见心下疼痛，周身倦怠甚重，起则眩晕，疼痛放射至左胸及背部，欲吐不出，胸中烦热，x线检查．胃及十二指肠溃疡。心下部压病明显，腹直肌轻度紧张。初与坚中汤加吴萸、牡蛎无效而改用本方加牡蛎、小茴香，诸证减轻。服药5个月，症状消除．复查正常（《汉方治疗百话》）。刘渡舟治于某，男，43岁，1993年11月29口初诊。左侧肩背疼痛酸胀，左臂不能抬举，身体不可转侧，痛甚之时难以行走．服西药“强痛定”可暂止痛片刻，旋即痛又发作，查心电图无异常，某医院诊为“肩周炎”，病人异常痛苦。诊时自诉胸胁发满，口苦，时叹息，纳谷不香，有时汗出，背部发紧，二便尚调。视舌质淡，舌苔薄白，切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通，不通则痛也。治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜黄：柴胡16g、黄芩10g、半夏10g、生姜10g、党参8g、炙甘草8g、桂枝12g、白芍12g、大枣12g、片姜黄12g。服3剂，背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。续服3剂，诸症霍然而愈（《刘渡舟临证验案精选》，1996，143）。
      编者统计本方验案23例，其中发热15例，有胸胁苦满或脘腹疼痛及病症与肝经循行部位有关者17例。两者共有的9例，可见上述二证的出现对辨别本方证有重要的意义。使用本方要注重体质辨证，通常是桂枝体质伴有胸胁苦满等柴胡证，或柴胡体质伴有恶风自汗、关节痛等桂枝证，或柴胡汤证与桂枝汤证互见者。特别是对一些慢性疾病，体质辨证十分重要。辨别腹诊对使用本方有一定的帮助，本方腹证以心下支结为主，表现为腹直肌紧张，有侧季肋下轻压痛，心下正中线鸠尾处亦有压痛或抵抗，或苦闷感。《汉方处方应用秘诀》说“右侧胸胁苦满明显，腹直肌挛急为柴胡桂枝汤腹证之主证。本方为虚证，故与大柴胡汤、四逆散之腹壁紧张度之比，本方略轻，后二者则强”，可供参考。在临床上，若是治疗以发热恶寒为主的疾病，当趁热服用，且服药后避免吹风，若是冬天最好能盖被取微汗。在治疗以发热为主的疾病时，柴胡用量宜稍大，可达30g，治疗非发热性疾病，柴胡用量可轻。若口渴明显，可加生石膏。治疗外感性疾病，倘若辨证准，常在1～2剂取效，故一般不用久服，无效当考虑辨证是否准确。
      [原文点睛]
      1．伤寒六七日，发热，微恶寒，支节须疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）
      2．治心腹卒中痛者。（《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇·附方二》）。
      桂枝一两半（去皮）、黄芩一两半、人参一两半、甘草一两（炙）、半夏二合半（洗）、芍药一两半、大枣六枚（掰）、生姜一两半（切）、柴胡四两。
      上九味以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
      [注论精选]
      府宗海：发热恶寒，四肢骨节疼痛，即桂枝证也。呕而心下支结，即心下满，是柴胡证也。外证未去以明柴胡证是病将人内，而桂枝证尚在，不得单用柴胡汤，宜合桂枝汤治之，又极明显。
      吴谦等：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结者，是太阳之邪传少阳也。取桂枝之半，以散太阳未尽之邪，取柴胡之半，以散少阳呕结之病。而不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已见少阳里也，故以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主，而散太阳为兼也（《医宗金鉴》）。

刘渡舟教授是我国著名中医学家，北京中医药大学终身教授，毕生从事中医教学、临床与科研工作，为中医事业的发展作出了巨大贡献。刘老临证喜用经方，擅用经方，可谓是当今的经方学家。笔者有幸列入先生门墙，跟随先生攻读博士，在校期间伴随先生左右侍诊三年，得睹先生临证之精妙，受益颇深。今特选其最有代表性的经验介绍于同道，以表达对刘渡舟教授的怀念。

柴胡桂枝汤是治疗少阳兼太阳证的方剂，见于《伤寒论》第146条。原文曰:“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”由于本方兼治太阳和少阳两经之病，所以临床应用颇为广泛。刘渡舟教授临证用本方治疗多种病症，均取得了神奇疗效，并有其独特的见解。现介绍如下：

1.治疗肩背疼痛

肩背疼痛是临床常见的一种症状，多因落枕、长时间伏案写作、打字、劳作等原因引起，体力劳动者与脑力劳动者均有较高的发病率。另外，颈椎疾病、肩周炎等疾病也会引起这种症状。
刘老认为，太阳经脉走循人体之颈项后背部位，所以，太阳经脉不舒时，多出现颈项以及背部的僵直不舒感，甚至出现疼痛。张仲景在《伤寒论》中主要采用解肌祛风、生津疏络的治疗方法，依据有汗无汗而出两方，有汗者用桂枝加葛根汤；无汗者用葛根汤。如颈项背部与两肩部同时出现疼痛，则上述两方的疗效就不甚理想。因为两侧不属于太阳经脉循行的部位，而是少阳经脉所过之处，这时，宜用小柴胡汤疏利少阳经脉，故用桂枝汤疏利太阳经脉，太少两经之经气运行正常，则肩背疼痛自止。此即刘老用柴胡桂枝汤治疗肩背疼痛的机理所在。临床应用时，又常加入葛根、姜黄、红花、羌活、独活、川芎以加强活血、止痛之功，不论新久疼痛，多能应手而愈。

2.治疗肝气窜证

刘老认为，肝气窜证一名虽未见医籍记载，但其症状是自觉有一股气流在周身窜动，或上或下，或左或右，凡气窜之处，则有疼痛和发胀之感，此时患者用手拍打痛处，则伴有嗳气、打饱嗝，随之其症状得以缓解。此病多属西医所谓的神经官能症之类，以老年妇女为多见，中年妇女以及男性偶见。此病单纯采用疏肝理气的方法治疗往往效果不好。刘老经过多年实践，总结出用柴胡桂枝汤调气活血，往往效如桴鼓。本方用小柴胡汤和解少阳而能疏肝理气，用桂枝汤调和营卫而能通阳活血，气血调和，则诸证自愈。在临床应用时，常加入佛手、香橼，则疗效尤佳。

3.治疗肝硬化病

刘渡舟教授治疗肝脏疾病，擅从调理气机升降出入着手，临床喜用柴胡类方，并加减出了一系列效方，如治疗肝病气分的柴胡解毒汤，治疗肝病血分的柴胡活络汤等，临床均有神奇疗效。而肝病患者日久不愈，由气及血，由经及络，出现腹胀、胁痛如刺、面色黧黑、脉来沉弦、舌质紫暗、边有瘀斑等证。西医检查白球倒置、TTT增高，诊断为早期肝硬化者，刘老常用柴胡桂枝汤减去人参、大枣之补，另加鳖甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖等专治肝脾血脉瘀滞、软坚消痞之品，可阻止肝病进一步发展，有起死回生之妙。

4.治疗四肢疾病

所谓四肢疾病，是指四肢麻木、疼痛的症状而言，临床可见于西医学的风湿、类风湿引起的肢体关节疼痛和末梢神经炎、中风后遗症等病引起的手足麻木。这些症状临床治疗都是非常棘手的，尤其是类风湿引起的手足小关节的疼痛，目前尚无理想的治疗方法。刘老经过数十年的临证探索，根据《伤寒论》原文柴胡桂枝汤主治症状有“支节烦疼”的论述，运用该方取得了一定疗效，可谓独树一帜。临床应用时，当加入藤类活血通络之品，如鸡血藤、络石藤则效果更好。

5.治疗脾胃疾病

目前，用柴胡桂枝汤治疗胃、十二指肠溃疡引起的疼痛临床报道较多，但对其机理阐述较少。刘老认为，柴胡桂枝汤由小柴胡汤与桂枝汤合方而成，小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病的主方，而少阳多郁，郁则气机升降出入之机失于活泼，必将影响脾胃的升降功能而导致一系列消化不良的症状。张仲景在小柴胡汤的主治证中，较多的叙述了脾胃症状，如“心烦喜呕，默默不欲饮食”，在其或然证中也提到了“或腹中痛”。关于小柴胡汤治疗脾胃病的机理，《伤寒论》第230条有明确的论述，即“上焦得通，津液得下，胃气因和。”桂枝汤在《伤寒论》中虽然是治疗太阳中风证的方剂，但由于其具有调和营卫、调和阴阳、调和脾胃的作用，也适用于太阴病的治疗。治疗太阴腹满时痛的桂枝加芍药汤就是由本方倍芍药而成。在柴胡桂枝汤的主治证中也有“微呕、心下支结”的描述。所以，本方也是一首很好的治疗脾胃疾病的方剂。临证之时，需加入白及、三七等活血止痛药。

6.治疗体虚感冒

体虚感冒，《中医内科学》中有阴虚、气虚、血虚、阳虚之分。证之临床，多数体虚感冒的病人临床表现不太明显，仅仅自觉体倦困乏，稍受风寒，就会出现感冒症状，但多数病人只是打喷嚏、流鼻涕，稍觉恶寒，少见发热症状。往往是一次感冒未愈，下一次感冒又起，长年累月，反复发作。对于这种感冒，单纯发汗，则正气愈伤，病必不愈。刘老根据伤寒六经辨证理论，认为体虚感冒为营卫不和、卫外功能失健，其病邪涉及少阳半表半里，正气已现不足，为太阳与少阳两经之病，治疗当两经兼顾，方能取得良好效果，柴胡桂枝汤为正治之方。

以上为刘老临床应用柴胡桂枝汤治疗的常见病症，临证验之甚效，如能悟透其中医理，则能举一反三，灵活运用。

本文摘自《中医药学刊》2001年8月第19卷第4期，由中医书友会编校发表。柴胡桂枝汤
【组成】桂枝一两半(去皮)　黄芩一两半　人参一两半　甘草一两（炙）　半夏二合半（洗）　芍药一两半　大枣六枚（擘）　生姜一两半（切）　柴胡四两
【方歌】柴胡桂枝两方合，善治太少两经疴，心下支结关节痛，初期肝硬亦能和。
【功用】和解少阳，发散太阳。
【主治】太阳少阳合病。
【方解】本证为太阳表证未解，进而邪犯少阳，实为太阳少阳并病，治宜太少两解之法。故以桂枝汤调和营卫，解肌发表；小柴胡汤和解少阳，通达表里。因太、少之证俱微，故各取原量之半合剂。临床凡见太、少合病之证，皆可应用。伤寒六七日，一般为表证解除之期，如不解，则有传变之势。今发热，微恶寒，肢节烦疼，知太阳证未罢，风寒犹留连于表；微呕与心下支结并见，是邪犯少阳，胆热犯胃，经气不利。
【方证要点】
1.太阳少阳合病证：以发热恶寒、汗出、腹痛、头疼身痛、恶心纳呆、心烦、胸胁苦满为辨证要点。主要症状为：腹痛，往来寒热，胸胁满闷，默默不欲饮食，喜呕，烦躁易怒，口苦，咽干，目眩，汗出恶风，头痛或者头晕，鼻鸣，鼻塞流清涕；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉浮弦。
2.常用于肩背疼痛、耳后神经痛、肩周炎、肋间神经痛、神经官能症、肝硬化、系统性红斑狼疮、慢性迁延性肝炎、胆囊炎、胰腺炎、胆道蛔虫、阑尾炎、胃或十二指肠溃疡、慢性胃炎、肠易激综合征、体虚感冒、冠心病、心绞痛、心律失常、更年期综合征、过敏性鼻炎、神经衰弱、脑缺血、癫痫等属于太阳未解、邪犯少阳者。
3.体质要求：患者多数营养状况一般或偏于瘦弱，部分患者情志不畅或者烦躁、失眠，有些会有周期性发作的规律。
【类似方证鉴别】
1.柴胡桂枝汤与小柴胡汤：都可以治疗寒热往来、胸胁苦满、恶心呕吐。柴胡桂枝汤证兼有发热恶寒、肢节疼痛等太阳病证；而小柴胡汤证只有少阳病证。
2.柴胡桂枝汤与桂枝汤：都可以治疗发热恶寒、肢节疼痛。柴胡桂枝汤证兼有胸胁苦满、恶心呕吐等少阳病证；而桂枝汤证只有太阳表虚证。