“例精求治”病例展示：上海区域赛第二名南京鼓楼医院陈敏医师病例

'例精求治'病例赛

是阿斯利康经典品牌活动之一，

目的是通过病例交流提供更多

中青年医师展示自我的机会，

为消化领域培养更多

未来之星。

2017年经过近半年

线上病例平台的征集、

专家点评，已发现了众多

早期胃癌、Hp感染、食管疾病

等相关优秀病例。

为进一步展示这些优秀病例，

包括区域赛和全国赛的

线下比赛

正在火热展开。

11月10日，“例精求治”首场区域赛在上海揭幕，10位选手展开激烈角逐（点击阅读赛事报道）。南京大学医学院附属鼓楼医院陈敏医师荣获上海区域赛亚军，本文分享陈敏医师病例精彩内容。

陈敏医师

病史资料

患者基本信息

■ 患者姓名：毛XX

■ 患者性别：男

■ 患者年龄：70岁

■ 患者体重：82 Kg

■ 就诊时间：2017年5月2日

■ 患者主诉：间断上腹部不适1月余

病史

■ 现病史：患者1个月前无明显诱因出现上腹部不适，伴乏力，纳差，2017年4月13日至外院行电子胃镜检查提示胃窦溃疡性质待定，胃角溃疡，病理提示胃窦溃疡病理提示高级别上皮内瘤变，胃角病理提示炎症，遂以“胃窦早癌”收入我科进一步治疗。

■ 危险因素：有2型糖尿病病史，有饮酒史，有抽烟史。

■ 既往史：既往有胃溃疡病史，曾有解黑便，经内科保守治疗后溃疡愈合。有长期抽烟饮酒史，有2型糖尿病病史。

■ 个人史：无特殊

查体及实验室检查

■ 体格检查：

神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见明显异常，腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy氏征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3~4次/分，双下肢无水肿。

■ 实验室检查：

出凝血功能：正常

血生化：空腹血糖9.39 mmol/L，余未见异常

血常规：正常

消化道六项：正常

影像学检查：全腹部CT平扫+增强提示肝右叶囊肿，余未见异常。

入院前内镜图

胃窦大弯侧可见一Ⅱc型病变，表面黏膜粗糙，发红，质脆，易自发性出血。

尿素酶试验：Hp(+)。

病理结果

病理报告显示：HGIN（胃窦病理提示胃高度上皮内瘤变）。

诊断及鉴别

诊断依据

① 老年男性，间断上腹部不适一月余；

② 查体：无特殊；

③ 外院胃镜+病理提示胃窦高瘤，胃角提示胃角溃疡（H1期）；

④ 既往有2型糖尿病病史，有长期抽烟及饮酒史。

初步诊断

1. 胃窦早癌；

2. 胃角溃疡（H1期）；

3. 2型糖尿病；

4. 肝右叶囊肿。

鉴别诊断

1.进展期食管癌

2.反流性食管炎

3.胃食管返流病

白光观察

NBI+ME

内镜下放大表现

胃窦：DL(+)；MS （不规则）；MV（网格状，粗细不均），高分化腺癌（Tub1），吸气后病变形态收缩舒展尚可。

胃体前壁

手术过程

手术时间

90分钟

手术过程

1. 标记。

2. 注射加切开。

病变逐层剥离：切开后，注射美兰+肾上腺素+生理盐水，抬举征可，后沿着肌层逐层剥离。

ESD术后创面。

病理标本处理

标本处理

胃窦

胃体前壁

分型

低倍

中倍

高倍

ESD术后病理

窦大ESD切除标本：

胃腺上皮低－高度上皮内瘤变，伴癌变（高分化腺癌），组织学亚型：管状型（tub1）；肉眼分型0-Ⅱc型；不伴溃疡形成（ul0）。病变范围（镜下）共6.1 cm×3.2 cm。浸润模式：介于推挤式及浸润式之间的（INFb）。脉管内未见明确癌栓（ly0，v0）。标本侧切缘未见癌组织残留（pHM0，癌组织距标本侧切缘最近距离1.2 cm）；标本基底切缘未见癌组织残留（pVM0）。

体前 ESD切除标本：

轻度慢性萎缩性胃炎伴局部腺上皮轻度异型增生，符合低度上皮内瘤变，病变范围最大径4 mm。标本侧切缘及基底切缘均未见病变组织残留。

补充病理结果回报：

窦大ESD切除标本：免疫组化示Des（显示平滑肌），结合免疫组化考虑癌组织浸润粘膜固有层（T1a-M），特殊染色示弹力（显示血管弹力膜）。

ESD术后及随访

术后处理

注射用艾司奥美拉唑钠40 mg bid 静脉滴注抑酸处理；磷酸铝凝胶1袋 tid 口服。治疗3天后改为口服药物治疗。

术后观察

患者一般情况可，未见呕血黑便，术后第4天出院。

术后随访

出院后至今随访患者一般情况良好，无不适主诉。

药物治疗

患者一般情况可，未见呕血黑便，术后第4天出院。

Hp根治方案：艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）40 mg qd 口服；枸橼酸铋钾胶囊2袋 bid 口服；克拉霉素 0.5 bid 口服；阿莫西林 1.0 bid 口服。治疗14天。

随访期间药物调整情况

无调整。出院后口服艾司奥美拉唑镁肠溶片40 mg qd（疗程4~6周）；磷酸铝凝胶1袋 tid 口服（疗程2周）。

停药1个月后复查C13-呼气试验提示Hp阴性。定期复查胃镜提示局部创面溃疡疤痕形成，未见其他异常，复查腹部CT未见明显异常。

病例总结与讨论

本例患者胃窦病变，发红、Ⅱc、DL（+），MS（不规则），MV（精细网格状），因此，ESD操作须贴近肌层剥离，预处理血管，大面积病灶剥离过程边缘操作需要谨慎，保证标本的完整性。此外，ESD操作时要注意控镜操作稳定性，切开有一定的深度，剥离贴近肌层，保证整块剥离。

个人操作经验及心得：

① 病变较大，确定边界非常重要，侧切缘尽量不要残留；

② 剥离过程要有充分的耐心，尤其是靠近幽门边缘，需要小心细致的剥离；

③ 剥离过程应贴近肌层进行剥离；

④ 预处理血管非常重要。

本例患者诊断及时。胃窦病变预判较深，切除术后发现病理比想像中理想，基底和侧切缘都是阴性，浸润深度m3，胃窦病变的深度比预想的要浅。内镜检查的关键是白光观察、精查、加放大。ESD操作还应强调充分的术前准备，精查，边界，浸润深度等。

部分获奖选手病例及后续赛事将陆续在本公众号刊出，敬请期待！