猜猜看答案：“不存在”的肝脏结节！

 

前天的猜猜看是这样的一个病例：

 

猜猜看：肝脏内的这个低回声结节是什么？

男，69岁。无不适，常规检查发现肝脏异常来诊，超声检查见肝脏实质回声如下，同时于右肝前叶可见一低回声结节，直径约3cm，界限较清，后方回声增强。请大家猜一猜，这个结节可能是什么？

图1 肝实质回声如上

图2 右肝前叶低回声结节（箭头所示）。十字光标所示为一小囊肿。

图2 右肝前叶低回声结节常规彩色多普勒所见。

 

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600多条回复中，几乎包含了所有的肝脏结节可能的病理类型。

不过我们再往下看看：

下面是患者的增强CT所见，3个视频分别是平扫、动脉期、和延迟期。增强CT检查结果显示：除了在肝脏发现数个3-5mm左右小囊肿外，没有发现任何结节性病变。即使更具超声提示仔细在右肝前叶寻找也没有发现任何结节。

 

为了解决我们的疑惑，我们进一步行增强超声检查。在双幅实时超声增强扫查模式下，紧盯着病变检查，发现二维超声所显示的结节的增强模式与周围的肝实质一模一样（下图）。

 

 

也就是说，我们在二维超声上所看到的这个结节其密度与周围的肝实质无差，其血流灌注模式也与周围肝脏无差，因此这个结节一定不是异常病变区域。它是一块相对正常的肝脏。

为什么这个所谓的结节在二维超声上如此清晰呢。让我们再回去看看这个患者的肝实质就能够发现一些线索：患者的肝实质的回声不均、略呈网格状、伴有很多更小的“类结节”样病变和许多微小的囊肿，其实这是一个典型肝脏胆管错构瘤的声像图特点。

（复习：胆管错构瘤，“微泡型多囊肝”是个什么东西？）

肝脏胆管错构瘤主要是肝小叶间的微细胆管的发育异常，从下面的病理图片上就可以看出，肝小叶间的微细胆管呈不规则的囊状扩张而周围的肝小叶则是完全正常的。这些囊状扩张的微细胆管大大增加了超声的回声界面，但是不会对整体肝脏的密度造成影响，因此在二维超声上肝脏的回声会出现显著的改变，而在CT上没有异常。由于囊状扩张的微细胆管主要分布在汇管区，因此在整体上肝实质还会出现所谓的网格样改变。

肝脏胆管错构瘤的微细胆管病变程度并不一致，在某些肝叶或肝段胆管病变轻微，这些肝叶或肝段的回声就更接近正常肝脏的回声，这种情况下就会在一个不均匀的回声背景下出现“结节样”的表现，实际上这些“结节”是相对正常的区域，它们的血流灌注和周围肝实质是一致的，因此在增强模式下（CT或超声）也不会出现异常灌注的情况。

这种在二维超声上病灶非常清楚，但是在CT检查和增强模式下检查都为阴性的肝脏局灶性病变还有局灶性脂肪浸润和局灶性的低脂区。

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