⊙作者 / 赵俊杰
⊙单位 / 安徽省阜阳市肿瘤医院超声介入微创中心
说起淋巴瘤，大家的首要印象就是全身各处的淋巴结增大，然而在我们的临床实践中，越来越多的遇到并没有淋巴结肿大的淋巴瘤病例，下面就和大家分享 2 例不典型的病例。
病例 1
患者男，12 岁，发现头顶部皮下混合性肿物 1+ 月，外院怀疑为 Langerhans 细胞组织细胞增生症，但由于无法及时确诊，患者遂来我院准备行超声介入活检。
患者无发热，体检除头顶部病变外，无其他浅表淋巴结肿大，影像学检查亦未见腹腔及腹膜后肿大淋巴结。MRI 检查显示病变区颅骨及全身其他多处骨质受累（图 1）。
图 1 头部 MRI 示头顶部皮下肿块（箭头示）
超声检查发现头顶部皮下范围约 6.3 × 1.6 cm 的较低回声区，边界不清，回声不均匀，内部可见血流信号分布，病变后方颅骨呈间断性破坏，部分向颅内凸起（图 2）。
图 2 超声示颅骨骨膜外占位性病变（箭头示），其后方颅骨呈间断性破坏，部分向颅内凸起
完善相关术前准备后，局部麻醉后行超声引导下 16G 活检针活检（图 3）。
图 3 超声介入穿刺活检，箭头示穿刺活检针
头顶部肿物穿刺活检后常规病理符合 Langerhans 细胞组织细胞增生症（Hand-Schuller-Christian 病），随后免疫组化证实为 T 淋巴母细胞性淋巴瘤。
T 淋巴母细胞性淋巴瘤（TLBL）少见，好发于青少年，男性较多见，主要发生于淋巴结，常累及纵隔、骨髓及中枢神经系统，且易演变为白血病，极少累及皮肤。本病多预后不佳，病程短，平均存活时长约 1 年 10 月。
病例 2
患者男，67 岁，右腰部不适 1 周入院。患者无发热，查体未见浅表淋巴结肿大。CT 检查显示肝肾间隙混合性肿物（图 4），腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。
超声经腰背部检查发现一大小约 3.5 × 2.7 cm 的不均质回声肿块，边界尚清晰，欠规则（图 5），内部可见血流信号分布。
图 4 CT 检查示肝肾区肿物（箭头所示）
图 5 经右侧腰背部超声检查发现的不均质回声肿物
为明确诊断，行超声引导下穿刺活检。常规消毒局麻后，选用 18G 活检针穿刺病灶（图 6），取出 3 条大小均约 1.7 × 0.1 cm 病灶组织送检。穿刺病理考虑为恶性淋巴瘤，建议免疫组化进一步证实，但患者放弃。
图 6 超声穿刺活检术中，箭头示活检穿刺针
病例讨论
淋巴结肿大是淋巴瘤最常见、最典型的临床表现，多发生于颈部、腋窝或腹股沟区等表浅部位，肿大淋巴结具有无痛性、表面光滑、质韧可移动等特点。
然而，并非所有的淋巴瘤都表现有淋巴结肿大，本文所提及的 2 个病例不论其临床表现还是影像学表现，均未发现浅表位置或胸腹腔的明显淋巴结肿大。
淋巴瘤为全身淋巴结表现的疾病，单从局部表现不能明确诊断，单纯病理检查一般要求取完整淋巴结。若无完整淋巴结或手术取材困难时，超声引导下穿刺活检病理也是一种可取方法，但建议最好选用粗针，并取 3 条以上组织，以便完成免疫组化检测，明确最终诊断。
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