打破砂锅之5：钙化的影像、真实和本质世界

一般情况

患者，女，46岁，

主诉

体检发现右乳肿块1月余

现病史

患者1月余前体检时发现右乳肿块，后至我院就诊，

本科检查

双乳对称，半球形，外观无殊，橘皮征（-），酒窝征（-），双乳头无凹陷溢液。右乳6点方向可触及一肿块，大小约1.5*0.5cm，质地韧，边界清，活动度可，左乳未触及明显肿块，双腋下及锁骨区未及明显肿大淋巴结。

辅助检查

X线：

超声：

手术标本：

  良性钙化：多是在组织坏死后,钙盐或者是微腔内容物钙盐沉积所致。

  囊肿内钙化多被形容为牛奶样钙化,多为绒毛状或不定形状,根据囊肿形态的不同表现为半月形、新月形、弧形等,形态随体位而发生改变是这类钙化的特点。

在钙化的化学成分中,生化拉曼光谱分析表明钙化可分为2 种类型:Ⅰ型以草酸钙（CO）为主,HE染色表现为琥珀色并具有强屈光率;Ⅱ型包括磷酸钙及碳酸钙,以羟磷灰石（HA）为主要成分,HE染色为深蓝色偏碱性。草酸钙主要与良性疾病有关,较少见于乳腺癌。磷酸钙在良恶性疾病中均可发现,乳腺良性钙化的主要成分除了羟磷灰石外,还含有较多的碳酸盐,而恶性钙化的主要成分是羟磷灰石,成分更单纯,同时含有较多的蛋白质。有研究也表明乳腺钙化碳酸盐含量在良性、原位癌及浸润性乳腺癌中存在显著的差异,碳酸盐含量与组织的良恶性具有一定的相关性。

HA的理论化学式为Ca₁₀[PO₄]₆(OH)₂

钙化含Ca，P，C，O及少量Na，Mg等元素。提示在HA晶体中掺杂着Na⁺和Mg²⁺。HA的结构通道中的OH^-位和四面体PO₄^3-位可被CO₃^2-替换，分别被称为A型和B型替代；Ca位可由Sr²⁺、Mn²⁺和Fe²⁺等阳离子占据。较少的乳腺癌矿化灶中HA的结构替代研究报道主要集中在CO₃^2-替换的含量差异上，乳腺癌中CO₃^2-含量较高。乳腺癌中B型替代/A 型替代的比值也比良性病变高。与乳腺增生症、乳腺炎症、乳腺纤维腺瘤三种乳腺良性病变相比，乳腺癌中钙化的Ca/Zn较低，即乳腺癌钙化中Zn含量较高。

乳腺病变钙化灶中的生物磷灰石为成分上较理想的羟基磷灰石出现了各种阴阳离子（团）的复杂替代。参与替代的阳离子主要有Zn²⁺和Sr²⁺，还可能有Na⁺，Mg²⁺，Cu⁺，As⁺，Mn²⁺和Co²⁺等。其中，与肿瘤发生发展密切相关的Zn元素可占据Ca2位置，且在乳腺癌中的替代量高于乳腺良性病变。乳腺癌中的CO₃^2-含量以及B型替代的比例均高于良性病变。这些差异提示乳腺癌中的矿化物成分和结构更加复杂。

细线样或细分支状(铸型钙化)是最可靠的恶性钙化,准确率达70%-90%,其发生的主要原因与坏死组织局部的理化特性的改变有关。

一种观点认为是坏死细胞矿化论,癌灶局部缺少血供坏死继而细胞裂解,同时核酸分泌磷酸根,加之局部钙离子和碱性磷酸酶增加而形成磷酸钙;另一种观点认为是细胞活跃分泌说,癌细胞钙质新陈代谢增强,分泌钙质造成超饱和形成钙质沉着,逐渐堆砌成大小和密度不等的钙化点，其分布范围也会增加,钙化密集度越高,单位面积的钙化数量越多,肿瘤的恶性程度越高。

这两种观点可能是乳腺癌钙化的两个方面，说明活的癌细胞和坏死的癌细胞碎屑均可发生钙化。

最近研究认为,乳腺癌微钙化的形成是由于肿瘤细胞内游离的Ca²⁺ 作为第二信使起了决定性作用,推测Ca²⁺ 螯合沉淀是肿瘤细胞内的Ca²⁺ 失调发生的分泌的结果。肿瘤细胞内钙瞬变和持续升高的Ca²⁺ 调节细胞的增殖,凋亡和细胞的迁移,在控制肿瘤的生长和转移方面提供了很大的治疗的可能性。

研究发现C-erbB-2 阳性表达与乳腺癌钙化密切相关,当C-erbB-2 表达为阳性时,乳腺癌多表现为细线样或细线分支状钙化。

 乳腺癌钙化的形成与钙相关蛋白OPN、ON、Runx-2、BMP-2、BSP、多功能蛋白聚糖的阳性表达密切相关,与癌基因蛋白C-erbB-2、HER-2、激素受体ER、PR 以及血管活性物质VEGF的表达具有相关性,而多功能蛋白聚糖、OPN、BSP、C-erbB-2、HER-2及VEGF与乳腺癌的生物学行为紧密相关,均被认为是乳腺癌预后不良的独立风险因子,伴有钙化的乳腺癌,在生物学上更具有侵袭性,临床预后差,复发及死亡率增高。