整理丨胡秀琼/张静
来源丨2018全国感控与耐药感染大会
一年一度的院感年会如期在上海盛大召开，年年创新不断，今年隆重推出的创意专题之一，就有“草根VS权威”，开场还有半小时，会场里就已座无虚席，看过前两场的草根挑战权威文章，大家兴致正高，那不再多说，我们直奔主题吧！
第一个问题：软式内镜2016新规要求纯化水细菌总数≤10cfu/100ml，那么针对这个标准每次采集多少ml纯化水？多久采一次？ 指南中没有明确的提示或注明。
循证依据：
1、卫监专家要求采集400毫升水。
2、查阅国内外文献，英国的卫生技术标准推荐采集100毫升，每周采一次；英国的感染控制协会指南也是推荐采集100毫升，每周或至少每个月采一次；还有来自英国、美国和意大利的研究，都提出每次采集100毫升冲洗水，有的是每周采一次，有的是每个月采一次。
刘运喜教授（专家应战）：
感谢对规范仔细的阅读及对细节的关注。虽然规范没有特别标注冲洗水的采集时间，但规范要求每季度对内镜采样，如果发现内镜细菌超标，可能有三个来源，消毒剂、终末漂洗水和压力气枪的气体污染，所以通过内镜采样也可以检测冲洗水的问题。
胡国庆教授（后援团应战）：
关于我国诊疗用水，目前要求不够具体，待新的口腔用水和医疗用水标准发布以后就有诊疗用水要求了！（及时雨，很给力）
刘银梅：好的，期待新标准出台。（观众：没有挑战的味道）
第二个问题：指南中规定，重复使用的消毒剂或灭菌剂配置后应测定一次浓度，每次使用前进行监测，消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定，目前使用较多的有戊二醛、邻苯二甲醛、过氧乙酸等等，那么不同消毒剂最多能够消毒内镜的根数是多少？在指南中没有看到数量的备注。
循证依据：
医院的内镜产品说明书，也没有看到最多消毒内镜的根数，最多只有使用14天这样的推荐。
查找国内外一些文献，很多提及邻苯二甲醛是80个循环，戊二醛是40个循环，这个循环可以理解成内镜消毒的根数吗？现在有的清洗消毒机一次可以清洗消毒两根内镜，有的是一根内镜，在执行过程中如何断定。
而且质控专家在检查过程中发现每个医院对内镜消毒根数在认识上是有差距的，有人说30根，有人说120根，也有人说150根，所以，我们在指南中是不是需要将根数注明呢？
胡国庆教授（后援团应战）：
一种消毒剂，到底能处理多少根内镜？不是根据实验室数据来的，而是跟自己医院里使用的条件有很大的关系，最好由医院和厂家共同来做。
胡必杰教授（主持人点评）：
目前看来一个是对没有根数很有疑惑，一个是有根数不符合医院具体状况，要进行具体评价。
宋晓岩教授（主持人点评）：
医院的规章制度一定要考虑到医院的实际情况，要实用。再一个，要跟病人的具体情况相结合，对病人做风险评估。
第三个问题：对戊二醛消毒时间有疑惑，规范中规定支气管镜至少20分钟，其他内镜至少10分钟，可以理解消化内镜也是至少10分钟，但是查阅美国多协会指南，针对消化软式内镜的，浓度≥2%戊二醛消毒时间是20分钟，我国规定的是10分钟，差异太大了，请专家解释。（这不是解释，是应战（挑逗））
刘运喜教授（专家应战）：
2004版《内镜清洗消毒技术规范》中，2%戊二醛消毒内镜时间是20分钟，但是临床上做不到，写规范很多是一个妥协的过程，是实际做法和国际接轨进行的综合考虑，10分钟是结合我们中国的情况制定的。
挑战者刘银梅，10分钟内镜消毒效果会不会对病人存在风险？
胡必杰教授（主持人点评）：
循证是解决争议最好的方式！
第四个问题：不同系统软式内镜清洗槽和自动清洗消毒机应分开使用，那么软式纤维喉镜的消毒，是按呼吸系统还是消化系统？因为它既不属于呼吸系统也不属于消化系统，但它也是软式内镜，因为系统不一样，戊二醛消毒的时间也不一样，消化内镜消毒时间是10分钟，呼吸系统支气管镜消毒时间是20分钟。
循证依据：
2004年哈佛医学院发表的文章，对软式纤维喉镜消毒也是用2.5%的戊二醛，时间20分钟。
有很多种方法清洗消毒软式纤维喉镜，包括30秒抗菌皂液刷洗，30秒70%异丙醇刷洗，还有30秒抗菌湿巾的擦拭，50分钟酶液浸泡，5-20分钟不等的邻苯二甲醛的刷洗，研究结果发现，除了50分钟酶液浸泡没有去除真菌以外，其它方法都可以去除金黄色葡萄球菌和真菌的效果，由此可以看出消毒软式喉镜可以不需要按照软式内镜规范来操作。
专家反映在检查过程中，发现门诊五官科纤维喉镜的消毒差异很大。
刘运喜教授（专家应战）：
软式纤维喉镜处理，目前我国是要按照呼吸系统的软式内镜进行消毒处理的。分系统的目的是考虑到呼吸系统由结核分支杆菌或非结核分支杆菌感染的风险，因为戊二醛对分支杆菌的消毒效果并不是很好，如果未来有更理想的的消毒液，分系统就意义不大了。
胡必杰教授（主持人点评）：
这场挑战赛怎么这么平和呢？我仔细琢磨过，这个题目本身就有问题，我们是挑战！不是请教！不是“可不可以”这样简单！应该说“这个指南里面某个表述我有疑问”或者是“不应该这样表述！这是错误的！”（胡教授幽默诙谐，用更直白的语言“挑逗”挑战者与被挑战专家进行PK。）
第五个问题：胃镜微生物常规监测内容里包括消毒剂的染菌量监测、内镜消毒质量的监测、自动清洗消毒机的安装和维修后的监测以及手卫生和环境物表的微生物监测，但是没有提及到注水瓶水的监测。
循证依据：
文献显示，注水瓶要求达到高水平消毒或灭菌，瓶子里装的是医用灭菌水。
2017年韩国指南对注水瓶的要求提高到灭菌的水平。我国的研究表明，注水瓶水合格率是很低的，大约54%左右，不容乐观。2007年欧洲的一个指南，微生物的采样内容包括注水瓶的采样。澳大利亚的指南也提到注水瓶水的采样。所以我国注水瓶水是否要加入常规监测的范围？但这个新的规范中没有提及。
刘运喜教授（专家应战）：
我认为刘医师你提了一个很好的问题，要求注水瓶水要用无菌水，并且每天更换，无菌水的标准，国家也有要求，你提出来的建议如果规范在近三年内或五年内进行修订时，可以考虑将注水瓶水纳入监测范围。
第六个问题：规范要求，每日诊疗工作前应对当日所使用的内镜再次进行清洗消毒漂洗干燥以后才能使用。那么在严格按照规范清洗消毒干燥后，放在专用储镜柜中的消毒内镜，次日使用是否不需要消毒呢？
循证依据：
对于内镜保存时间，一直有争议的。
我国的研究：彻底清洗消毒干燥后，放在镜柜或镜房中15个小时后采样细菌没有超标，63个小时后采样是7%-8%的超标率。
英国的指南要求，如果内镜储存在高效空气过滤器的专用储存柜中可以储存72小时，如果没有高效空气过滤储存器，只能保存3小时。
澳大利亚指南推荐，十二指肠镜和支气管镜只能保存12小时，其他内镜可以达到72个小时。
加拿大和法国等国家的专业指南上提到有3天到1个月不等的保存周期。
以上提到的这些指南有一个共同点，就是：内镜是储存在专用的储镜柜中。
我想问的是，我国目前状况下，如果严格按照规范清洗消毒干燥后放在专用的储镜柜中的内镜，第二天再使用，可以不用再消毒吗？
王萍教授（后援团应战）：
规范要求，是每天使用前要先消毒处理的。将来如果有一些研究数据可以证实或厂家说明书可以佐证，在修订规范的时候可以考虑纳入您的这个依据，这样，还可以减轻临床的工作量。
三场“草根挑战权威”已经介绍结束了，三场风格各不相同，但最终目的，都是希望用这样争辩的方式，让大家从中获得更大的获益。正如本场主持人付强主任幽默的点评说道：即便挑战者提出的问题，不太具有挑战性，也要用挑战的语言和挑战的态度说出来！
付强主任强烈建议：明年的感控年会上，这档节目应该保留、形式保留，挑战者事先一定要做好准备工作，因为有句话叫“高手在民间”！
最后， 全场观众在欢笑声中学习了知识，不知不觉忘记了时间的存在，意犹未尽，期待来年，我们再战一场！
挑战者和专家团个人简介
挑战者：刘银梅
硕士，主管医师，就职于上海市第十人民医院医院感染与疾病控制处。以第一作者或通讯作者在核心期刊发表论文15余篇。2015年中华预防医学会感染控制分会第二届“百佳青年感控之星”，2016年中华预防医学会感染控制分会第三届“百佳青年感控之星”，2017年中华预防医学会感染控制分会“科学感控优秀基层实践者”。
应战专家，国家规范制定者：刘运喜
解放军总医院感染管理与疾病控制科主任、研究员，中国老年医学学会感染管理质量控制分会主任委员; 中国医院协会医院感染管理专业委员会常务副主任委员；国家卫生标准委员会医院感染控制标准委员会委员；《中华医院感染学杂志》主编。
后援团专家，胡国庆
浙江省疾病预防控制中心主任医师，现任国家卫生标准委员会消毒专业委员会委员，中国卫生监督协会消毒与感染控制分会副主任委员，中华预防医学会消毒分会常委、青年委员会常务副主委以及医院感染控制分会委员，主持修订GB15982-2012《医院消毒卫生标准》，参与医疗机构消毒技术规范、消毒供应中心行业标准等卫生行业标准修订，主编《医疗机构空气净化最佳实践》，主持完成多项消毒与感控课题研究。
后援团专家，王萍
复旦大学附属中山医院内镜中心护士长，副主任护师，中华护理学会门诊护理专业委员会副主任委员，中华护理学会门诊护理专业委员会内镜学组组长，上海护理学会外科专委会副主任委员兼内镜学组组长，中国医学装备协会护理装备与材料分会副秘书长，中国医学装备协会护理装备与材料分会内镜专委会主任委员，中国医师协会内镜医师分会内镜感染控制与管理专业委员会委员，中国卫生监督协会消毒与感染控制专业委员会内镜感控学组常务副组长，内镜管理专刊特邀主编;《上海护理》杂志审稿专家。
图文编辑：小小牧童
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