一
引言
股骨头骨骺滑脱(Slipped capital femoral epiphysis，SCFE)是青少年一种常见的髋部疾病，主要表现为股骨头骨骺通过骺板在干骺端干骺端向上，向外移位，而骨骺仍位于髋臼内，在大部分患者中，头和颈之间有明显的内翻，骨骺相对于颈向上移位。
二
流行病学
SCFE发生率为 1～24.6 /100000，多发生在 8～15岁儿童，可伴有低能量的外伤史，男性发生率高于女性，约为3倍。左侧发生率高于右侧。在受累人群中,20%为双侧受累。
三
病因
SCFE的病因尚不清楚。生长和机械因素、遗传、创伤、放射治疗和内分泌功能障碍被认为是可能的原因。
肥胖，同时可能合并性腺发育不良，所以内分泌异常可能是该病的病因。
甲状腺功能低下、生长类固醇治疗以及异常含量的卵泡刺类固醇、黄体生成素和睾酮,都和该病有关联。同样,代谢性骨病(例如肾性佝偻病)以及因恶性肿瘤接受化疗和放疗，均和该病相关。对内分泌异常的评估仅针对10岁以下的SCFE儿童。
最近的数据还揭示了儿童期的肥胖增长也增加了SCFE的发病率;
股骨后倾也和SCFE相关。
总之，滑脱的确切原因是不确定的，而且可能是多因素的，包括肥胖或体重指数增加、股骨近端倒置和系统倾斜增加，偶尔与内分泌紊乱有关，如睾酮低下、甲状腺功能减退和雌激素低下。
然而，大多数SCFE的发生都是逐渐或剧烈的，而不发生在损伤前。有些病人回忆起出现前几周或几个月内发生的轻微或非特定的创伤性事件，而少数病人则注意到一种特定的(更严重的)伤害机制，如跌倒。
四
分类
SCFE有3种分类标准
1. 根据症状出现的时间分为急性，慢性和慢性伴急性发作。
2. 根据滑脱的严重程度分为轻度，中度和重度；
3. 根据能否负重分为稳定型和不稳定型。
目前应用最广泛且对临床最有帮助的分型是第(3)种分类标准。
根据症状出现的时间
急性期(病程<>
慢性期(病程>3周，没有明显外伤，疼痛及跛行，影像学检查发现)，
慢性期急性发作(病程>3周，疼痛及跛行突然加重，通常提示骨骺快速再移位)。
骨骺稳定性，又分为稳定性滑脱和不稳定性滑脱。若患者能独立行走，不需要扶拐，
则滑脱的股骨头骨骺是稳定的；反之则不稳定。
通过 X 线片进行股骨头移位程度的评估滑脱移位程度。测量股骨干轴线和股骨头骺基底垂线的夹角,滑脱 I :0°～30°; Ⅱ:30°~60° ; Ⅲ: 60°~90°+。
五
辅助检查
前后位(AP)和蛙氏位片是诊断和治疗中最重要的X线检查。最早的变化是生长板的加宽和不规则。在正位片通常看不到大头肌的最小位移，但蛙腿侧方很可能会显示出移位。
早期SCFE的X线征象是干骺端苍白征和Klein‘s线。
1. 干骺端苍白征是在前后位观察到的X线双密度；这种双密度反映了骨骺的后皮质唇，因为它开始向后滑动，并被放射叠加在干骺端上。
2. Klein‘s线是沿股骨颈上缘划线并沿股骨头方向的延长线。正常此线应切割部分股骨头骺部，若骨骺位于该线内方，提示股骨头骨骺向下滑脱。
X线通过观察骨骺板宽度、形态来判断有无骨骺损伤与滑脱。如果X线片发现股骨头骨骺板增宽，应和健侧对比，或进一步MRI检查。
尤其是SCFE早期症状隐匿，影像表现不典型，此时应该做MRI检查，因MRI检查为连续断层，且为多方位成像，可以发现早期轻度滑脱患者或X线假阴性患者，即使早期无滑脱，为滑膜充血、水肿阶段，骨骺损伤也可以发现，MRI检查对此有很大优势，此时应该避免外力作用，减少第二阶段的发生。
1998年 Umans等最早采用磁共振成像技术 ( MRI) 来发现早期病变，认为比 CT和X 线更敏感。MRI表现为骨骺板增宽、不规则，呈长T1、长T2信号，STIR序列可显示股骨头、骺板及干骺端骨髓水肿，关节囊内可见长T1、长T2液体信号，轴位像可以观察到股骨头移位方向。
六
临床表现
临床分为三期：
1. 滑脱前期表现为腹股沟区轻度不适，活动后加重，休息后缓解。患儿诉说关节僵硬，偶有跛行。不适感会沿股前方和内侧向膝关节内侧面放射。症状多不明显，体格检查无阳性发现。
2. 第二期是慢性滑脱期，X线片见骨骺分离，逐步向后方移位。此期患儿髋关节周围压痛，活动(特别是外展和内旋)受限。下肢逐渐出现外旋和内收畸形。当髋关节屈曲外旋时，滑脱加重，臀中肌乏力，患儿出现Trendelenburg征阳性。如果是双侧病变，则出现蹒跚步态。
3. 随后出现固定畸形期，疼痛和肌肉痉挛消失，跛行、髋关节外旋、内收畸形，内旋和外展受限持续存在。
SCFE临床上有不同程度髋关节疼痛、跛行、腹股沟及膝关节疼痛、行走加重等，部分患者膝关节疼痛是唯一表现。正因为临床症状多样，不典型，容易忽视，部分患者确诊较晚，常需要手术治疗。
七
诊断
大多数患儿，在发病前骨骼生长快速。患儿会因为轻微创伤或拉伤后症状持续存在而急症就诊。多见于肥胖、骨骼发育落后的患儿，高、瘦的儿童较少发生。8 ~ 12岁的运动员，膝关节不适不伴有局部肿胀，须排除SCFE。查体髋关节呈外旋位，局部疼痛，内旋、外展和屈曲活动受限，如果上述体征存在,则本病诊断明确。
对疑似青少年SCFE患者，应该行必要的影像检查，特别是MRI检查，进而防止SCFE的漏诊、误诊，避免终身后遗症的发生。
八
治疗
SCFE一旦确诊，必须采取措施阻止髋关节病变的进展，一方面是阻止骨骺继续滑脱，另一方面是防止股骨头缺血性坏死和软骨溶解、骨骺早闭。
股骨头骨骺滑脱的理想治疗应是防止骨骺继续滑脫和促进骺板早期闭合,并避免发生缺血性坏死、关节软骨溶解和骨性关节炎等并发症。
SCFE 的手术治疗方法包括经皮或切开原位金属钉内固定、切开复位和内固定、骨骺固定、截骨和其他重建性手术,如关节成形、关节固定和骨突切除术。每一方法都有其适应证和禁忌证,应根据病人的年龄，骨骺滑脱的类型及移位严重程度决定手术方式。
对于不稳定的SCFE，切开复位和内固定(24小时内)被证明是最好的结果。
原位固定往往用于治疗轻中度的稳定型SCFE， 更多地保留了骨骼塑形的潜力，可获得较满意的效果。文献表明，原位固定虽然没有对滑脱的股骨头骨骺进行复位，但是对股 骨近端仍具有塑形的能力，在术后恢复过程中，滑脱角度逐渐减小，股骨头和股骨颈形态也有所恢复，术后髋关节功能恢复良好。
改良Dunn截骨术的最佳适应证是中重度SCFE，尤其是不稳定型SCFE。需要强调的是，术者对于髋关节血管分布解剖知识的精准掌握是安全实施改良 Dunn截骨术的前提。虽 然 改良Dunn截骨术在治疗重度SCFE方面具有明显优势，但其对手术技术要求高，手术相关并发症的发生风险也较高。
九
并发症
常见并发症包括股骨头坏死，髋关节撞击综合征，软骨溶解，退行性骨关节炎等。
十
小结
1. 原位固定操作简单，手术相关并发症少，适合广泛推广;
2. 改良 Dunn截骨术可以通过解剖复位更好地改善股骨近端形态，但其对手术技术的要求较高 ,难度较大，术者学习曲线较长。
3. 预防性固定对于年龄小且滑脱严重的肥胖SCFE患儿效果较好，但应注意掌 握具体的适应证。
附：参考文献
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