反了！反了！
非麻醉人员擅自关泵，留院察看3个月！
非麻醉人员擅自拔管，留院察看3个月！
这是起码的职业规矩。这也是美国医院管理的一个非常重要的部分－Professionalism，留院察看还是只对住院医师的处罚，正式职工将劝其退职。
A：我们不同意某种临床处理方法怎么办？
B：提出自己的意见，最后是下级听上级，会诊医生听主管医生的。涉及到共同的问题，讨论决定，决定的东西，大家遵循。宗旨：以病人为核心，循证医学为衡量标准的团队医疗。
B：每个专业都有自己专业特长。没有一个专家知道所有知识。产科医生、麻醉医生、新生儿医生、助产士、护士的视角都不一样，需要交流。但绝对不能超越自已的专业范围。
第二产程镇痛（端正篇）
问1：硬膜外镇痛会延长第二产程吗？
答：会的。荟萃分析随机分组对照研究显示，与静脉阿片类药物镇痛病人（相比的不是非药物的阴道分娩），硬膜外镇痛的病人第二产程延长大约13分钟。这和局麻药浓度关系密切。Corchrane 的这项荟萃分析同时显示，由于目前大量研究采用了超低浓度局麻药， 延长时间正在变短，从1999年的20分钟，2010年的15.55 分钟，到最近2011年的13.66分钟。
问2：第二产程停泵会解决产程延长的问题吗？
答：从研究看，产程没有因为停泵而改变第二产程归宿（停和不停一个样 - “1”在最后的95%区间内）。请看Corchrane荟萃分析的数据。注意：美国的产程图是2003年第一次改变的，所以下面的数据正是反映当今中国的现状。
问3：椎管内分娩镇痛延长第二产程对母婴有害吗？
答：首先，为什么需要有个产程的概念？是为了预测母婴结局，也就是母婴好坏的。过长的，比如无止境的产程会造成母婴双亡，太短的产程－急产，又可能造成产伤。
虽然，产程的研究有了新的进展，可惜大家期待的“适当产程”目前还没人知晓，1955年Friedman发表的产程图，并没能达到改善母婴结局的目的。相反，历史证实，它还对母婴有害。
反了！反了！反了！
2003年和2014年美国妇产科学会两次调整对产程及其长短的定义。后一次完全推翻了Friedman产程图，选用了做为美国医学科学院资深研究员的中国流行病学家张军教授在2010年发表的，对美国19所医院，62415产妇研究后的产程图。
美国妇产科学会还规定，使用椎管内分娩镇痛的产妇的第二产程，可以多一个小时，即：初产妇可以到4小时，经产妇可以在3小时后，才诊断产程延长。
六个月后，《中华妇产科杂志》刊登了中华医学会妇产科分会产科学组的专家共识，认可了这项规定。延长第二产程的时间，是为了避免过早地、不适当地干预阴道分娩以及干预措施给母婴带来的并发症。
问4：现在的新产程图会不会再改？
答：一个检验或预测的方法会不会再改进，很大程度上取决于这一方法的敏感度和特异性。采用一个叫受试者作业特征曲线（ROC）来表示，新的产程图虽然在认识上有了跨世纪的进步，但离以母婴结局为最终目的、高敏感性和特异性的产程预测，还有很大距离。
做为产房的医护人员，大家都知道，产妇的情况千变万化。这些也给临床研究造成了非常大的挑战。比如，人种的区别。多次参加无痛分娩中国行的前加州大学旧金山分校产科麻醉主任、Stanford教授Pamela Flood医生发现，美国亚裔产妇的产程比其他人种的要长。
为此，由上面提到的张军教授主持的中国产程研究已经在2014年9月启动，这项研究将揭示中国产妇产程的真相。Pamela Flood教授也和中国医疗机构合作，开始了对中国个体产妇产程预测项目。期待这些研究会给我们更精确的预测模型，造福百姓。
问5：所谓的母婴结局包括哪些内容呢？产程算吗？
答：衡量一个检查或治疗介入合理性的标准是直接临床结局。
母亲直接临床结局包括：产痛指数、满意度、分娩模式（剖宫产、阴道产、阴道器械助产）、产伤（包括侧切）、恶心呕吐、慢性腰痛等并发症，当然还有死亡；新生儿的是指：新生儿脑瘫、产伤、死亡等；
还有大家不太熟悉的临床效率（不是效益）的观察项目也是直接临床结局，包括：住院时间、ICU时间、还有大家比较熟悉的床位周转率。
大家还经常看到一些间接临床结局作为临床研究的观察指标。一般只有在无法使用直接临床结局（发生率很低，比如围产期母婴死亡率）时，才采用间接临床结局。这些文章的可信性和科学性比较差，证据水平也低。和产房有关的有：Apgar评分、脐动脉pH值、胎心、产妇血压、还有大家关心的产程。比如，至今没有人用产程作为主要临床结局（Primary Outcomes）来做研究的，就是这个道理。
大家经常看到前面提到的各种与产程有关的数据都是临床研究中的次要临床结局（和主要临床结局最大的区别是它的统计学偏差问题。临床研究的标本量计算是根据主要临床结局，以避免一系列的误差。比如，现在还有人转不过弯来的宫口3 cm问题，就是在1993年一项没有按计划完成的研究中得出的错误结论，就是完全就是由这种误差造成的）。
现在大家反复听到的循证医学，就是通过临床结局衡量临床介入，作为其舍去标准的一门学问。取代以往传统的生理学或者是基础医学研究指导临床实践的模式。人类为这个科学转变付出了惨痛的代价。
当年的产程图就是一个经典的例子。现在作为产科麻醉中首选升压药的新福林也是一个教训。当年基于新福林可以引起绵羊子宫动脉收缩，一度几乎成为产科麻醉的禁用药。近10年大量的临床研究表明，新福林对胎儿酸中毒（由于需要无限大的标本量，只能采用间接临床结局研究）的正面影响后，已经取代了麻黄素成为产妇升压的首选药。如果有人用多巴胺作为产妇的升压药，就是这种生理学模式的痕迹，因为这没有任何的临床研究。这非常令人担忧。令人担忧的还有，经常看到很多动物研究，采用超大剂量、超长时间，让实验动物出现阳性的实验结果。这些结果引出的结论，与临床实践没有相关性，但误导了医学界，也浪费了有限的研究资源和费用。
问6：为什么 Friedman 产程图中初产妇第二产程2小时的规定有问题？
答：这是一个人为主观定义的、高达51％产妇产钳率的、有关1950年代美国纽约产妇人群的产程描述。也没有以母婴结局为研究终点。已经为西方国家所遗弃。美国2003年已经不再采用，2014年彻底推翻了这种产程图。
问7：荟萃分析中说分娩镇痛延长初产妇第二产程13分钟，是指在3小时上面加13分钟吗？
答：不是。根据美国妇产科学会2014年的规定， 有第二产程椎骨内分娩镇痛的初产妇，将可以有长达4小时。没有第二产程镇痛的，可以有3小时。经产妇各减少一个小时。
问8：为什么椎管内镇痛产妇的第二产程可以多一个小时，比研究得出的13分钟长得多？
答：如前所述，产程长短不应该成为我们关注的焦点。我们应该关注的是母婴情况是否良好。针对一个产妇，或者一组产妇，产程长短需要以该产妇，或该产妇人群的具体情况来确定。比如，一个产妇虽然已经到了3小时或4小时的界限，但母婴情况一直很好，产程进展也顺利，已经接近或到了着冠，估计产妇能自己生下来。是否因为超过规定的时间界限就使用产钳、侧切、甚至剖宫产呢？有椎管内分娩镇痛的产妇在这期间，一切非常正常，又舒舒服服地度过了十几甚至几十个小时，我们应该鼓励产妇自己生产，而不是去用有很多或很大风险的医疗干预。有研究表明，使用硬膜外镇痛的产妇，第一产程还缩短了30分钟。
大量研究还发现，第二产程增加一个小时对产妇和婴儿都不产生负面影响。总产程可能还缩短了。我们又做如何选择呢？况且，产程是人为定义，至今没有成熟的、持续监测宫口大小的仪器，还不能确切知道什么时候开始了第二产程。
问9：宫口开全时硬膜外停止给药还是继续用至胎儿娩出？
答：硬膜外给药应该在宫口开全时继续使用，到第三产程（胎盘娩出）后才停药。
上面的解答中，可以看到中国产妇采用第二产程镇痛，减少了剖宫产和产伤。在西方的研究中也发现，宫口开全时停泵除了增加产妇疼痛的害处外（增加氧耗，增加脐带血酸中毒－胎儿酸中毒的表现），在产钳、剖宫产、小儿等各项指标中，没有一点益处。
根据现在中国卫生部统编教材《妇产科学》第八版的规定，第二产程停用分娩镇痛，产妇的产程要减短一小时，意味着阴道产转为剖宫产的比例将会增高。
硬膜外置管的作用还包括，器械助产前追加药量，以减少不适。更重要的是，硬膜外置管不仅仅是镇痛用的，在万一出现紧急剖宫产时，可救人一命。
美国妇产科学院还明确指出，对于高危产妇，阴道产中有可能转为剖宫产的，应该预防性硬膜外置管，也就是产妇不痛的情况下置管！产科麻醉在产房里的职责和在ICU一样，能减少产科的死亡率和并发症率。
第二产程不提倡停药拔管，就是这个道理。
问10：中国产妇第二产程不停用硬膜外给药可以减少剖宫产、产伤、产痛外，还有其他好处吗？
答：1），能够大大增加产妇的安全性。如果出现紧急情况，需要即刻剖宫产，硬膜外导管可以避免产妇全麻或局麻剖宫产。
2），产钳，侧切中的麻醉功能。详细见中国行细则。
3），产后修补，产后刮宫等，都可用硬膜外麻醉。
这就是大家一直在说的“为镇痛而镇痛”的误区。是否第二产程分娩镇痛，是有否产科麻醉的试金石。也就是说，第二产程分娩镇痛是产科麻醉的里程碑。
问11：停用硬膜外导管后再给药和不停用硬膜外导管再给药会有区别吗？
答：会的。硬膜外导管随时可以移位。随着时间的推移，硬膜外导管都将移位、失去其功能。只是硬膜外导管移位的时间每个产妇不同，也无法预测。硬膜外导管的使用过程，其实就是一个“监视”过程。没有“监视功能”，硬膜外导管是否还在硬膜外腔就成为一个未知数，产妇安全也将受到潜在的威胁。
问12：我还饿，怎么办？
答：担忧增加剖宫产，增加产钳，延长产程，增加侧切，增加产伤，胎儿窒息，增加产后出血，屏气不协调，如何把握第二产程镇痛等等。
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