无痛分娩中国行“100问”之“局麻药中毒之防范”

　　网友A：拔出硬膜外导管前我再次回抽，同样无异常，拔出后检查导管，发现前10cm处的导管壁上有血液，大约7cm处有轻微打折。

　　网友B：当时自己确实有些慌，脑中直接反应是局麻药中毒，脑海中第一反应就是书中所写，维持呼吸，给予咪达唑仑，此后的一系列用药及抢救过程的指挥都由科主任主导了，我只是执行。后来自己查询了有关资料，才知道应用脂肪乳

　　实战无痛分娩中国行“100问”之“局麻药中毒”之防范

　　Question1：硬膜外血管内置管会有什么后果？现在有什么好办法抢救局麻药血管内注射造成的心脏骤停？

　　答：硬膜外导管血管误置可以造成局麻药全身中毒。中毒的轻重度取决于注射哪一种局麻药和剂量，最严重可以导致心脏骤停。注射过程中一定要每隔5毫升回抽检查是否存在回血，询问患者是否有耳鸣、金属味觉、口周麻木等，监视心律失常，一旦发现异常，立即停用正在注入的局麻药，按照美国区域麻醉和疼痛医学学会已经发布的、有别于其他心脏骤停的《局麻药全身中毒药物治疗》中的要求作出以下行动：

　　·呼喊救命

　　·陈述局麻药中毒

　　·气道：100%氧气通气（编者注：用简易呼吸气囊（AMBU），严重的气管插管）

　　·控制癫痫：苯二氮平类药物首选；避免在血液动力学不稳的病人使用丙泊酚

　　·通报给最近的体外循环设备中心

　　·控制心律失常

　　·需要适当调整基础心肺复苏和高级心血管生命支持方案，增加复苏的时间

　　·避免加压素、钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂、局麻药

　　·减少单次肾上腺素用量到<1>

　　·（著者注：马上启动心肺复苏全套，根据简单心肺复苏（BLS）快速胸外心脏按摩，100次/分）

　　·20%脂肪乳剂治疗（括号内的剂量按70公斤体重计算）

　　静脉推注（一分钟左右）1.5 mL/kg （标准体重） （~100mL）

　　持续点滴 0.25 mL/kg/min （~18 mL/min;滴速器控制）

　　顽固性循环衰竭者重复推注1-2次

　　顽固性低血压者滴速加倍到0.5 mL/kg/min

　　循环稳定后继续滴注10分钟以上

　　建议前30分钟最大用量约10 mL/kg

　　·到www.lipidrescue.org报告病例，到 www.lipidregistry.org报告脂肪乳剂使用

　　Question2：局麻药中毒的症状是什么？

　　答：中毒的表现根据血浓度高低，可以耳鸣、金属味觉、口周麻木、周围肌肉抽搐、癫痫大发作、昏迷、呼吸停止。也可以表现为心动过缓、心律失常，血压下降、以至心脏骤停。

　　Question3：由于硬膜外麻醉引起的局麻药中毒发生率是多少？

　　答：有个系统回顾比较了1982年前后美国局麻药中毒发生率。1982年前四个研究的累计发生率是100／10,000（550／55,159），82年后的另四个研究累计统计发生率急剧下降到4／10,000（26／64,722）。这也被其他的研究所证实，比如，美国疾病控制中心的产妇死亡率、并发症率，美国麻醉医师学会医疗法律诉讼数据库研究。

　　Question4：1982年前后，美国麻醉界发生了什么事让局麻药全身毒性发生率这么大幅度的下降？

　　答：局麻药全身毒性问题引起了美国麻醉界高度关注。除了笼统的注意，加强教育，加强监护以外，以下几条措施可能起到了关键作用：

　　·注射前回抽

　　·不一次性（间隙性）注射完成

　　·设定局麻药的最大剂量

　　·应用血管内注射指示剂的试验剂量

　　Question5：有什么办法减少产妇硬膜外导管的血管内置管，避免局麻药的全身中毒？

　　答：经过统计30个研究结果后，最近的荟萃分析列出了五个可以减少硬膜外导管血管内置管的办法。

　　·侧位置管与坐位置管的血管内置管比值比是0.53（95% 可信区间 0.32- 0.86），六个研究的累计比从 11.9% （81 of 683）降到 6.7% （48 of 720） ;

　　·预注盐水硬膜外腔扩充（或盐水法）后与单纯空气法的血管内置管比值比是0.49（95% 可信区间0.25-0.97），八个研究的累计比从10.8% （77/715）降到5.8% （53/952）；

　　·单口导管与多口导管的血管内置管比值比是0.64（95% 可信区间0.45 -0.91），五个研究的累计比从10% （110/1102）降到6.8% （76/1125）；

　　·单口钢丝加强型聚氨酯导管与多口聚酰胺导管的血管内置管比值比是0.27（95% 可信区间0.10-0.74），在一个研究中发生率从11.3% （11/97）降到0% （0/103）；

　　·置管深度≤6厘米与≥7厘米的血管内置管比值比是0.27（95% 可信区间0.10 - 0.74），三个研究的累计比从15% 降到5.4% 。

　　Question6：为什么产妇容易发生硬膜外导管误入血管而出现局麻药全身中毒？

　　答：避免出现这一致命性情况是非常关键的，因为产妇的心肺复苏十分困难。由于子宫的增大压迫下腔静脉，孕产妇硬膜外静脉扩张明显，硬膜外导管误入血管和局麻药全身中毒发生率远比非妊娠期妇女高。

　　Question7：20毫升的初始剂量会不会造成高位椎管阻滞？会到大脑上的硬膜外腔吗？什么是高位椎管阻滞的预警症状？

　　答：在西北大学普林斯蒂妇女医院临床实践中，给予15－20毫升局麻药物，让感觉平面的阻滞程度从产前需要的胸10镇痛水平达到剖宫产需要的胸4外科手术麻醉水平，是阴道试产转剖宫产常规采用的麻醉方法。没有见到过全脊髓麻。原来脊髓部分的硬膜外腔在枕骨大孔部位附着，和颅脑内的硬膜外腔没有交通。通过硬膜外导管注射的局麻药，不会达到大脑内的硬膜外腔。但是如果不小心造成蛛网膜下腔置管，即使5毫升的剂量都有可能造成高位腰麻甚至全脊麻险恶情况。预警症状包括：双臂麻木、呼吸困难、发声困难、挣扎呼救。这时需要考虑给100%氧气袋甚至气管插管维持人工呼吸直到麻醉平面降低到T2水平以下。

　　Question8：分娩镇痛硬膜外置管会出现移位吗？如何应付？提倡间断性注射局麻药有必要吗？

　　答：孕产妇的硬膜外腔因为子宫增大造成下腔静脉受压和硬膜腔内静脉曲张，可能导致总体容量减少和蛛网膜下腔变小的现象。硬膜外导管随时间移位，理论上有进血管出现全身局麻中毒，进蛛网膜下腔全脊麻，到硬膜外腔外失效的可能。建议在非紧急情况下，先测平面后，到手术室后间断性推药；在紧急情况下，则权衡利弊，在转运病人前5－10毫升，到手术室检测平面，考虑是否完成余下的10－15毫升或全身麻醉。这种临床处理，高位阻滞非常罕见，会在十年见到一次。但出现肩背部非常难以忍受的胀痛却时而可见。前者可能是管子的蛛网膜下腔移位或和硬膜外腔存在人为的交通，加上脑脊液因硬膜外腔挤压相对减少，腰麻所需局麻药减少所致。后者则可能由于硬膜外腔减少后引起的，也算不能完成20毫升推注的预兆。

　　Question9：在分娩镇痛阴道产转为硬膜外麻醉剖宫产时分次给局麻药有什么好处？

　　答：1）保持转运期间血液动力学相对稳定；2）帮助测出感觉平面，指导是否需要改变麻醉方法，比如腰麻或全麻；3）减少硬膜外腔的扩张，改为腰麻时，减少困难，也可减少高位腰麻和全脊麻的可能；4）让手术切口部分提早阻断，在即刻剖宫产时，在胸4尚未到达时，就可以启动手术。

　　在产房里开始推药一直有争议。反对者主要考虑转运过程中的不测因素。大多数人认为，在紧急情况下，如果不在产房开始推药，因为硬膜外麻醉不能及时跟上，全麻剖宫产的机会会大大增加。

　　Question10：麻醉车上为什么要有这么多东西？还每班查？每次补充？

　　答：正像第一章所述说的，预见性医学在产房里极为关键。对于像高位／全脊麻或血管内硬膜外导管误置这样的低概率事件，还有产房高危性和多变性，我们没有选择的余地。必须确定所有抢救药物、抢救器械、设备、耗材，包括气道的、产后大出血的、还有心脏骤停的，班班到位。我们能对付这些紧急情况的时间有限，甚至没有任何预警信号。时间就是生命，而且是两条人命。除此以外，我们还必须有应付所有可能出现的并发症的知识、预见性和技能，还需要精于交流和团队合作医疗。每一、二小时定时查访制，产科、麻醉、助产/护士每班的定时碰头会都有助于及时发现问题，协作解决问题和防患于未然。