《抗震救灾常识》徐荣祥
地震灾害中最凶险的并发症-------气性坏疽
据四川地震灾区医疗一线报道，在地震灾害中最凶险的并发症-------气性坏疽病例已经发生，并正在严重威胁着伤员的生命和健康。气性坏疽是各种气性坏疽杆菌侵入伤口后引起的广泛性的肌肉坏死的严重急性特异性感染。根据病变范围的不同；芽孢杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和和芽孢菌性蜂窝织炎两类，通常所说的气性坏疽即芽孢菌性肌坏死，主要发生在肌组织广泛损伤的病人。
气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖，很少侵入血液循环引起败血症。产气夹膜杆菌产生α毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血、血红蛋白尿、尿少、肾组织坏死、水肿、液化，肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。糖类分解产生大量气体，使组织膨胀；蛋白质的分解，产生硫化氢，使伤口发生恶臭。由于局部缺血，血浆渗出，及各种毒素的作用，伤口内的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死，引起这些器官的功能减退。
一、临床症状：
1.潜伏期一般为１-４天，多数在受伤后３日发病。
2.伤部“胀裂样”剧痛常是最早出现的症状，一般止痛药不能控制。
3.伤口周围红肿，皮肤苍白、紧张、发亮随后转紫色，最后变黑色，并出现有暗红色液体的大小水泡。伤口可流出带有恶臭的浆液或血性液体。
4.轻压伤口周围可听到捻发音。
5.伤口内肌肉暗红肿胀，失去弹性，刀割时不收缩，亦不出血。
6.病人极度软弱、表情淡漠、烦燥不安并有恐惧感，但神志清，也可发生谵妄。面色苍白出虚汗、脉速，呼吸急促，贫血、高热。晚期可出现黄疸和血压下降，多器官功能衰竭。
二、诊断依据：
1.有开放性创伤史。
2.伤口周围皮肤有捻发音，伤口内的分泌物中找到大量革兰氏阳性杆菌，白细胞计数很少，Ｘ线检查伤口肌群有气体，是诊断气性坏疽的三个主要依据。
3.全身中毒症状明显，高热可达
4.厌氧细菌培养和病理活检可肯定诊断。
诊断的重要依据是局部表现、伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌和X线检查显示患处软组织间积气，有助于确诊。
三、鉴别诊断：
1、芽胞菌性蜂窝织炎感染局限于皮下蜂窝组织，沿筋膜间隙迅速扩散，但不侵犯肌肉。一般起病较慢，潜伏期为3～5天。虽然也以伤口疼痛开始，伤口周围也有捻发音，但局部疼痛和全身症状较轻，皮肤很少变色，水肿也很轻。
2、厌氧性链球菌性蜂窝织炎发病较缓慢，往往在伤后3天才出现症状。毒血症、疼痛、局部肿胀和皮肤改变均较轻。有气肿和捻发音出现，但气肿仅局限于皮下组织和筋膜。伤口周围有一般的炎性表现。渗出液呈浆液脓性，涂片检查有链球菌。
3、大肠杆菌性蜂窝织炎可出现组织间气肿，且有高热和谵妄等毒血症状。但局部肿胀发展较慢，脓液具有大肠杆菌感染的脓液特征，即脓液稀薄，呈浆液性。脓液涂片检查可发现革兰染色阴性杆菌。
四、临床治疗：
气性坏疽发展迅速，如不及时处理，病人常丧失肢体，甚至死亡。故一旦确诊，应立即积极治疗。
1、创面的紧急手术处理
在抢救严重休克或其他严重并发症的同时，须紧急进行局部手术处理，手术前静脉滴注青霉素200万U和四环素
有下列情况者应考虑截肢：
1）伤肢各层组织均已受累且发展迅速；
2）肢体损伤严重，合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤；
3）经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。
4）截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合，用过氧化氢液湿敷，待伤口愈合后再修整。
2、创面换药处理：
在确认创面的气性坏疽感染已经得到有效的控制之后，为了保护创面的原位再生修复，减少功能障碍和残疾的发生，可以采用湿润暴露疗法对创面进行换药治疗，彻底清理创面后将消毒纱布或纸巾贴敷于创面，然后以切线方向揭开，以沾除残留的药膏及渗出物，或用压舌板轻轻将其刮除，再涂用MEBO烧伤膏，厚度约0.5
换药中要注意随时去除创面腐皮和分泌物，换药时尽量减少创面的疼痛、出血，不要用纱布用力擦拭创面以减少创面的二次损伤，促进创面的原位再生修复。
在创面进入修复期之后，可以使用方便简捷的“美宝创面速愈贴”进行创面的保护治疗。
临床使用方法：选择适当型号的“速愈贴”，使用前先打开外包装袋，无菌操作取出内包装袋。剪开内包装袋后，取出含油无纺布敷料垫，直接覆盖在创面上，其上层再覆盖粘性保护贴片，略加压使敷料贴附于创面，24小时后换药一次，如伤口无感染症状可以1~2日换药一次，直至愈合。需要缝合的伤口，在缝合后选择适当型号的“美宝速愈贴”贴敷伤口24小时后换药一次，如伤口无感染症状可以2~3日换药一次，直至愈合。
3、高压氧疗法
在3个大气压纯氧下，以物理状态溶解在血内的氧比平时增加20倍左右，可提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖，并使其停止产生α毒素，一般在3天内进行7次治疗，1次/2h，间隔6～8h。其中第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治疗后，检查伤口，并将已坏死的组织切除，但不作广泛的清创或切除至健康组织。以后，根据病情需要，可重复进行清创。通过这种治疗方法，不少患肢的功能可得以保留。还观察到，凡能完成最初48h内5次高压氧治疗的病人，几乎都能存活，但需要有高压氧舱的设备，野战条件下难于应用。
4、抗生素治疗
大剂量使用青霉素（1000万U/d）和四环素(
5、全身支持疗法
少量多次输全血，纠正水与电解质代谢失调，给予高蛋白、高热量饮食，止痛、镇静、退热等措施的应用对于气性坏疽的治疗和预后都是大有好处的。
五、气性坏疽的预防：
彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。在伤后6小时内清创，几乎可完全防止气性坏疽的发生。即使受伤已超过6小时，在大量抗生素的使用下，清创术仍能起到良好的预防作用。故对一切开放性创伤，特别是有泥土污染和损伤严重、无生活力的肌肉者，都应及时进行彻底的清创术，战伤伤口，在清创后，一般应敞开引流，不作缝合。
对怀疑有气性坏疽的伤口，可用3％过氧化氢或 1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷；对已缝合的伤口，应将缝线拆去，敞开伤口，待创面情况好转再延期缝合处理。
青霉素和四环素族抗菌素在预防气性坏疽方面有较好的作用，可根据创伤情况在清创前后应用。但不能代替清创术。
确诊或疑似气性坏疽的病人需要隔离治疗，病人用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集，进行消毒。煮沸消毒应在1小时以上，最好用高压蒸气灭菌，病人换下的敷料应集中销毁，严防交叉感染。
六、气性坏疽的疗效评价
1、治愈：全身和局部症状消失，伤口基本愈合。
2、好转：截去某一肢体，全身症状改善。
3、未愈：全身中毒症状加重，多器官功能衰竭。
中国抗震救灾创疡医疗队
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气性坏疽是由什么原因引起的？
梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧杆菌以产气荚膜杆菌（魏氏杆菌）、水肿杆菌和腐败杆菌为主要，其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等临床上见到的气性坏疽，常是两种以上致病菌的混合感染。
梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中所以易进入伤口，但并不一定致病。气性坏疽的发生并不单纯地决定于气性坏疽杆菌的存在，而更决定于人体抵抗力和伤口的情况，即需要一个利于气性坏疽杆菌生长繁殖的缺氧环境因此，失水、大量失血或休克而又有伤口大片组织坏死、深层肌肉损毁，尤其是大腿和臀部损伤弹片存留、开放性骨折或伴有主要血管损伤，使用止血带时间过长等情况容易发生气性坏疽。
气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖很少侵入血液循环引起败血症。产气夹膜杆菌产生α毒素、胶原酶透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血血红蛋白尿、尿少、肾组织坏死水肿、液化，肌肉大片坏死使病变迅速扩散、恶化。糖类分解产生大量气体使组织膨胀；蛋白质的分解和明胶的液化，产生硫化氢，使伤口发生恶臭由于局部缺血，血浆渗出，及各种毒素的作用伤口内的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症某些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死引起这些器官的功能减退。
气性坏疽有哪些表现及如何诊断？
早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键所以，要尽早作出诊断。诊断主要依据临床表现伤口分泌物检查和X线检查，如损伤或手术后，伤口出现不寻常的疼痛局部肿胀迅速加剧，伤口周围皮肤有捻发音，并有严重的全身中毒症状如脉搏加速、烦躁不安进行性贫血，即应考虑有气性坏疽的可能；伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌X线检查伤口肌群间有气体，是诊断气性坏疽的三个重要依据。厌氧细菌培养和病理活检虽可肯定诊断但需一定时间，故不能等待其结果，以免延误治疗
潜伏期可短至6～8h但一般为1～4天。
局部表现 病人自觉患部沉重有包扎过紧感。以后，突然出现患部“胀裂样”剧痛不能用一般止痛剂缓解。患部肿胀明显，压痛剧烈伤口周围皮肤水肿、紧张，苍白发亮，很快变为紫红色，进而变为紫黑色并出现大小不等的水泡。伤口内肌肉由于坏死，呈暗红色或土灰色失去弹性，刀割时不收缩，也不出血犹如煮熟的肉。伤口周围常扪到捻发音，表示组织间有气体存在轻轻挤压患部，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄恶臭的浆液样血性分泌物流出。
全身症状 早期病人表情淡漠有头晕、头痛、恶心呕吐、出冷汗、烦躁不安高热、脉搏快速（100～120次/min），呼吸迫促并有进行性贫血。晚期有严重中毒症状，血压下降最后出现黄疸、谵妄和昏迷。
气性坏疽可以并发哪些疾病？
此类感染发展急剧预后严重。晚期有严重中毒症状，血压下降最后出现黄疸、谵妄和昏迷。
气性坏疽应该如何预防？
彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法在伤后6h内清创，几乎可完全防止气性坏疽的发生。即使受伤已超过6h在大量抗生素的使用下，清创术仍能起到良好的预防作用。故对一切开放性创伤特别是有泥土污染和损伤严重、无生活力的肌肉者，都应及时进行彻底的清创术战伤伤口，在清创后，一般应敞开引流不作缝合。
对疑有气性坏疽的伤口可用3％过氧化氢或 1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷；对已缝合的伤口，应将缝线拆去敞开伤口。
青霉素和四环素族抗菌素在预防气性坏疽方面有较好的作用可根据创伤情况在清创前后应用。但不能代替清创术。
应将病人隔离病人用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集进行消毒。煮沸消毒应在1h以上，最好用高压蒸气灭菌换下的敷料应行销毁，以防交叉感染。
气性坏疽应该如何治疗？
气性坏疽发展迅速如不及时处理，病人常丧失肢体，甚至死亡故一旦确诊，应立即积极治疗。
1.紧急手术处理在抢救严重休克或其他严重并发症的同时须紧急进行局部手术处理，手术前静脉滴注青霉素200万U和四环素
有下列情况者应考虑截肢：a伤肢各层组织均已受累且发展迅速；b、肢体损伤严重，合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤；c经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处截肢残端不缝合，用过氧化氢液湿敷，待伤口愈合后再修整
2.高压氧疗法在3个大气压纯氧下以物理状态溶解在血内的氧比平时增加20倍左右，可提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖并使其停止产生α毒素，一般在3天内进行7次治疗，1次/2h间隔6～8h。其中第一天作3次，第二第三天各2次，在第1次治疗后，检查伤口并将已坏死的组织切除，但不作广泛的清创或切除至健康组织。以后根据病情需要，可重复进行清创。通过这种治疗方法不少患肢的功能可得以保留。还观察到，凡能完成最初48h内5次高压氧治疗的病人几乎都能存活，但需要有高压氧舱的设备，野战条件下难于应用
3.抗生素大剂量使用青霉素（1000万U/d）和四环素(
4.全身支持疗法 少量多次输血纠正水与电解质代谢失调，给予高蛋白、高热量饮食止痛、镇静、退热等
气性坏疽抗毒血清对气性坏疽的防治效果不佳仅能起到暂时缓解毒血症的作用，而且还有使病人发生过敏反应的危险，现已很少应用
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