中医如何辨证分型治疗急性胆囊炎 2008-12-03 19:54
1. 湿热胆滞证
临床表现：胁肋部呈持续性绞痛，起病急，阵发性加剧，腹肌紧张、拒按，常伴有心烦喜呕，口苦咽干，或高热寒战，或身热不扬，尿少色黄，大便秘结，或身目发黄，舌红苔黄或黄腻，脉弦或弦滑。选方用药：小柴胡汤加减。柴胡15～25g，黄芩15g，半夏15g，木香7.5g，郁金15g，大黄15g(后下)，车前子15g，木通15g，栀子15g，茵陈25g。
该证为湿热内蕴胆经，气机不利所致。临床多属急性感染性胆囊炎，或化脓性胆囊炎。病人多以突然高热、胁肋剧痛或发黄为主要特征。本方柴胡、黄芩清利肝胆，配半夏降逆止呕，化痰利湿；木香、郁金疏利肝胆，行气止痛；大黄泻热通便以除湿热；车前子、木通泻水道以排湿邪；栀子、茵陈清利肝胆湿热以退黄。故本方为清热利湿、理气退黄之良剂。
2. 毒热内壅证
临床表现：胁肋持续剧痛，右上腹或全腹部硬满、拒按，或胁下可触及包块，同时伴有高热寒战，口苦咽干，头晕，精神萎靡不振，甚则神昏、谵语，或者肌肤发黄，色黄鲜明，小便短赤，大便燥结，舌质红绛，苔黄燥或有芒刺，或少津无苔，脉弦滑而数。
治疗方法：清热解毒，通泻攻下。
选方用药：大承气汤加龙胆泻肝汤加减。大黄15g(后下)，厚朴10g，枳实15g，芒硝10g(冲)，栀子10g，胆草10g，木香5g，生地10g，柴胡20g，黄芩15g，连翘30g，蒲公英30g，板蓝根30g。
本证以毒热内盛，肉腐成脓为主要病理改变。临床属急性化脓性胆囊炎，或坏疽性胆囊炎。故选用大承气汤通泻攻下，并合用龙胆泻肝汤清利肝胆。方中大黄、芒硝通里泻热、解毒散瘀；枳实、木香行气止痛；栀子、胆草、柴胡清热利胆；生地、黄芩凉血解毒；连翘、蒲公英、板蓝根清热解毒，专疗毒热内壅。诸药合用共奏清热凉血，解毒通下，利胆止痛之功效。在临床上，高热神昏者可加服安宫牛黄丸；精神萎靡不振，脉弱无力者可加用参附汤。
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现代名老中医治疗胆囊炎、胆石症经验 2008-12-03 19:43
蒲辅周经验：
慢性胆囊炎中医辨证为胆火上逆， 胃气受阻，以致胆胃不和。治法先宜清疏肝胆，和胃降逆，用四逆散、左金丸加味。
董建华经验：
我认为一定要抓住肝胆郁滞的病机，注意气滞血瘀、湿热蕴阻、肝病及脾、肝气犯胃，或土壅木郁之兼并，选方多以柴胡剂为主，随证加减用药。
岳美中经验：
大柴胡汤加味治慢性胆囊炎。借鉴仲景《伤寒论》大柴胡汤，以柴胡疏解少阳胆经之热，更有黄芩助之，枳实合芍药能除心下郁塞感，大黄能诱导瘀热下行，半夏、大枣以和胃，重用生姜以制止呕恶；外加金钱草利胆清热，滑石利尿泄热，鸡内金化积热。此方用以治黄疸症及胆结石亦有效。
黄文东经验：
治疗以疏肝利胆、清化湿热为主要法则，以大柴胡汤、承气汤为常用方剂。大便秘结者攻泻药用量宜重，但脾胃虚弱者，又不宜连续猛攻。
路志正经验：
近年来多以大剂清利，甚或“总攻”治之，施于肝胆湿热者，收效恒多。而用于体质素亏、脾胃虚弱、排石无力者，则非攻下所宜。故仲景有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之教，岂能忽之。而纯事清下，不予辨析，致苦寒伤胃者有之。因此，我对于此类病症多以健脾和胃和清利湿热法同用，寓攻于补，攻补结合。如曾治一胆总管树皮状结石患者王某，经中医会诊皆认为胆管阻塞，胆囊膨胀到鸡蛋大，毫无收缩能力，结石排出不易，必须手术。但患者年逾花甲，不愿手术，根据其体质虚弱等病情，而用香砂六君、补中益气等健脾益气，佐以清利肝胆湿热之品，治疗三月，竟将结石排出而收功。
赵绍琴经验：
胆囊炎早期：可见右胁下时常作痛，伴见舌苔糙垢根厚、质红且干，脉多弦滑而数，大便干结，小溲赤少。此为胆热郁滞，气机不畅，治宜清泻胆热，疏调气机，以缓疼痛。处方：柴胡60g，黄芩10g，旋覆花10g，片姜黄6g，杏仁10g，苏子梗各10g，焦山楂、神曲、麦芽各10g，槟榔10g，鸡内金10g。在治疗期间必须注意饮食调摄，减少食量，以青菜为主，忌食油腻之品，每天早晨必须走路以助消化。
急性发作期：多由慢性胆囊炎转来，临床表现为右胁剧烈疼痛拒按，发热，恶寒，呕吐，恶心，舌苔垢厚，心烦急躁，两脉洪滑而数，大便数日未通，小溲赤热，急以清泻胆热，攻下利胆为治，用大柴胡汤加减：柴胡6g，大黄3g，枳实6g，黄芩10g，半夏10g，郁金10g，杏仁10g，香附10g。
慢性胆囊炎长期不愈者仍需轻泻胆热，增强其消化功能，用药沿清热调肝利胆法：竹茹6g，陈皮6g，半夏10g，蝉衣6g，杏仁10g，莱菔子6g，焦山楂10g，鸡内金10g。
体弱气血不足而消化功能过差者，宜用益气补中、健运缓痛法，并嘱其坚持体育锻炼以期配合治疗。方用：木香6g，砂仁2g，白术10g，茯苓10g，太子参6g，陈皮6g，竹茹6g，黄芪10g，焦麦芽10g，枳壳6g。
胆囊炎经常发作，脉象细弦，舌红口干，又有阴伤阳亢之象者，当用养血柔肝，疏调木土法：当归10g，白芍10g，木瓜10g，生牡蛎20g，香附10g，片姜黄6g，旱莲草10g，女贞子10g。
若阴伤而阳热过亢者，两脉细小弦滑数，心烦口干急躁，夜寐梦多，形体瘦弱，甚则午后低热，当用养血柔肝折热法：金铃子10g，元胡6g，香附10g，旋覆花10g，柴胡6g，夏枯草10g，郁金6g，焦山楂、神曲、麦芽各10g，杏仁10g。
余国俊用柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤治疗胆囊炎经验 2008-12-25 11:06
为病之易反易复、缠绵难愈所困惑 25
——慢性胆囊炎多年
诊断现场
女患，56岁，1990年3月18日初诊。
患者从北方迁居四川不久，即感肩背酸痛，纳差体倦，自忖为“水土不服”而就医。医曰“蜀多雨湿，挟风寒而成痹，所以肩背酸痛；纳差体倦者，脾为湿困也”。
初用羌活胜湿汤、五积散等，肩背酸痛如故。继投以加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等，纳差体倦依然。
近2年间继服药百余剂而乏效，已失去治疗信心。
刻诊：面色青黄带晦暗(山根之下两侧尤显)，神倦乏力，短气懒言；肩背酸痛，右侧为甚；右胁隐痛，胃脘满闷，小腹膜胀，纳差，厌油腻，口干苦，大便微溏。舌质稍红，苔薄黄微腻，脉弦濡。
辨证论治
[学生甲]本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者，因其自觉症状较多，难分主次，不容易抓住主症，从而给诊断、治疗带来很大困难。
前医先以肩背酸痛为主症，诊为风寒湿痹，用疏风散寒除湿之方；复以纳差体倦为主症，诊为“脾为湿困”，投醒脾利湿，行气化痰之剂，间断服药近2年，均乏效验。
[老师] 患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征，以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒，气滞湿阻之象，便不难从整体上诊断出 “肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻”。
[学生乙]肩背酸痛又如何解释呢?
[老师]本病乘土，土虚则聚液成痰，痰湿流窜肩背经络，障碍气机、气化，不通则痛。
[学生乙]看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机，乃是得力于不厌其详地反复询问患者的自觉症状，全面地加以归纳汇总，条分缕析。由此可见，四诊资料越全面越好，尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头，脚痛医脚”的片面性。
[老师]但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性，而不赞成简单地“头痛医头，脚痛医脚”。中医当然重视全面性，但中医学的特色和优势却是整体性，即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，深刻地揭示了“一”与“多”的辨证关系，其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。
如本例之自觉症状看似杂乱无章，却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线，就容易理清头绪，就不会陷入“流散无穷”的窘境。
[学生甲]听说老师研究慢性胆囊炎有年，能披露—下证治心得吗?
[老师]我早年工作的地区，慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林，缺乏临床经验，又无法与书本上的知识“对号入座”，只能在实践中慢慢摸索，教训倒是积累得不少。
所幸临证既久，亦渐有会悟：慢性胆囊炎患者，无论是否存在结石，其自觉症状均不少。有的患者就诊时不擅表述，听之既多且乱，茫无头绪。医者如不善于归纳概括，便不得其要领，抓不住主要矛盾，见症治症，方药漫投，收效甚微。
据临床体察，此病所涉及的脏腑，主要是肝胆脾胃。其肝胆症状，多为右上腹反复疼痛，或放射至肩背，长期口苦，属于肝郁胆热，疏泄失职；脾胃症状，多为胃脘满闷，纳呆食少，嗳气，嘈杂，短气乏力，属于脾胃虚弱，升降失调，此外，患者忧思恼怒，或啖油腻及生冷食物之后，以上症状往往加重。其舌边多偏红，苔薄白或微黄薄腻，脉多弦弱带滑。
冶宜疏肝清胆，健脾和胃，升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。
药用：柴胡10g，生牡蛎30g，胆草3—6g，白术10g，黄芪10g，陈皮10g，厚朴6g，生麦芽10g，炒谷芽10g，鸡内金6g，白芍12g，生姜6g，生甘草5g。
方中柴胡，生麦芽疏肝达郁；胆草，生牡蛎，白芍清敛胆火；黄芪，白术，甘草健脾升清；陈皮，厚朴，炒谷芽，生姜和胃降浊。
加减法：口苦甚者，胆草加至10g；胸膈满闷甚者，去白术、白芍，加薤白10g；大便长期偏稀者，加黄连3g，山药15g，仙鹤草30g；肩背板滞掣痛者，加姜黄10g。
如1972年曾治某女，32岁，患慢性胆囊炎8年(无结石)，经常纳呆，口苦，右胁隐痛，肩背酸痛，胃脘满闷，大便微溏，舌苔白腻，脉濡滑。
我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草，连服10剂，口苦消失；右胁隐痛、胃脘满闷减轻，大便成形。
继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤16剂，诸症基本消失。
尔后偶有复发，辄以本方化裁，连服3—4剂，便可安然。
近年来转向试用经方，如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，疗效亦较满意。
本例病症考虑为肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻。
治宜疏肝清胆，健脾温胃，行气化湿。
予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁：
柴胡15g，黄芩6g，法夏10g，党参12g，甘草3g，生姜5g，桂枝10g，白芍12g，干姜5g，生牡蛎30g，天花粉12g，姜黄10g。2剂。
嘱其戒除忧思恼怒，勿食油腻、生冷食物；并告曰：以西医辨病论之，其病灶可能在胆囊，建议做胆囊造影以确诊。
二诊：服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。
旋即做胆囊造影。诊断为：慢性胆囊炎，胆囊萎缩，胆囊息肉。因叹服诊断正确，治疗信心陡增。
续上方加乌梅20g，威灵仙10g，僵蚕6g，地龙6g(后2味烘熟轧细吞服)。
三诊：服药6剂，右胁隐痛、胃腔满闷、小腹膑胀基本消失，肩背酸痛显著减轻，纳开，大便成形，舌象正常，脉弦缓。
上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉，加黄芪30g，陈皮10g。
效果：服三诊方45剂，一切症状消失，面色较红润，若无病之象。随访1年未复发。
思辨解惑
[学生甲]本例患者到底痊愈没有?我指的是胆囊的炎症、息肉均消失，胆囊形态恢复正常。
[老师]从西医角度说不知道。因患者不愿复查，我们不能勉为其难。不过，患者——切临床症征消失，面色较红润，若无病之象，且随访1年未复发，从中医角度看，似可算“临床治愈”吧?
[学生丙]依老师辨证的思路，其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论"太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤，前者为太阳、少阳表里双解之轻剂，后者则为和解少阳、温化寒饮之方，似乎均与脾胃无明显关涉，不意竟获良效，是何道理?
[老师]说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”，源于《伤寒论》146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，苦泥于条文，而拘守机械的“方证对应”，则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。
大家知道，本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。
若以六经辨证及治法观之，小柴胡汤可以从少阳之枢，运太阳之气，而领邪夕卜出，故可通治“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏”的诸般病证；而以脏腑辨证及治法观之，则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆，人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃，实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。再说桂枝汤，前贤有”外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之美誉。
我认为所谓“化气”，就是化生水谷之精气，亦即恢复或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不绝地化生气血，以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉，可谓大矣。
至于柴胡桂枝干姜汤，则源于《伤寒论》47条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。
此为少阳病兼水饮内结，故用本方和解少阳，逐饮散结。而本例借用之者，则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆，桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮，生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。——而与柴胡桂枝汤合用，则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。
[学生丙]患者经胆囊造影确诊之后，老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙，用意何在?
[老师]希冀消除胆囊息肉。大家知道，中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物，但近人治息肉却首选乌梅，值得玩味。
我想，这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”(乌梅、醋)悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等，屡获效验。
前年我曾治一媪，年5旬，患颈椎骨质增生。在治疗期间，其人舌下静脉处长一息肉如玉米大，西医动员其手术切除，其人惧，要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g，僵蚕6g(轧细吞服)，连服8剂，息肉消无芥蒂。
近年来我治疗胆囊息肉，则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4味药。经曰“木曲直作酸”，乌梅极酸而得木气极厚，故于酸饮之中，大具疏通之力；威灵仙辛香走窜，专以攻削消伐为能事。且据药理研究，乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用；而僵蚕、地龙则长于化痰通络，磨坚散结。可惜验案不多，还望大家进一步开展临床验证。
[学生丙]据临床所见，本病很容易复发，颇难根治，老师以为然否?
[老师]我治慢性胆囊炎有年，亦颇为此病之易反易复，缠绵难愈所困惑。极而言之，纵然理法方药“丝丝入扣”，“除根”亦难!
但若临证时注意三个关键，则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。
一是疏清要适度。此病患者体质较差，病程较长，虚实夹杂——虚在脾胃，实在肝胆。肝郁胆热，应予疏清；但若惟事疏清，或疏清过度，往往戕贼脾胃元气，患者必更廉于饮食，短气乏力益甚。所以疏清要适度，尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来，并贯彻始终。
二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱，纳与运均差，一般受不得苦寒药。然因其存在胆热，又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。
我反复体验，探知清降胆火之药，有利于胆腑，而不利于脾胃，故用量宜轻，“少少益善”。若大便偏稀者，尤当慎用。惟胆草、黄连2味，少少用之(1．5～3g)，既善清胆热，又能厚肠胃，大便偏稀者亦可用之(若长期便溏，只宜用黄连)。
三是为配合药物治疗，亟宜劝导患者陶冶情操，乐观开朗，并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差，或易反易复，多因有忽于此，值得引起重视。
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著名老中医学家朱良春教授临床经验(44)
1、平调寒热气机通 柴胡桂姜胆草功
慢性胆囊炎久治不愈，胆胀胁痛，迁延日久，中阳不运，湿从寒化，寒湿内阻，土壅木郁，疏泄失司，寒热错杂，胆热胃寒，朱师治疗此证型，每用平调寒热，通降气机之法，取仲景“柴胡桂枝干姜汤”之意，自拟“柴胡桂姜胆草汤”，药用：柴胡、桂枝、干姜各10g，瓜萎仁18g，生牡蛎30g，龙胆草、生甘草各6g。嘱痛时嚼服生吴茱萸20粒，日3～5次，黄疸加茵陈，夹胆石者加郁金、金钱草。此方对证用之，效验甚佳。笔者仿朱师之法，历年使用，每收佳效。胆为六腑之一，以通、降、和为顺，胆内藏相火，又称少火，五行火能生土，故少火能温煦胃阳，助胃腐熟，运化水谷。经云：“凡十一脏取决于胆”，故脾胃的运化传导功能有赖于胆中少火的动力。此与西医所说的胆汁助消化功能符合，亦可谓助消化功能，即是吾中医所述的胆中相火，助脾胃运化水谷的体现。慢性胆囊炎因致病因素种种而使胆中相火通降受阻，倘胃失少火温煦，即致脾胃虚寒，势必影响脾胃运化传导功能，故此证型纳呆食少，大便不实，呕恶时作等均为腐熟运化不力的表现，亦是胆热胃寒的必然病机。朱师取仲圣柴胡桂枝干姜汤”之意，自拟“柴胡桂姜胆草汤”乃融清胆热、温胃寒一炉，妙拟平调寒热之法以顺应胆腑喜通降和顺的生理特点，俾寒热平调，升降复位，脾复运化，胃得温煦，此乃仲圣组方用药的阴阳配伍法则也。方中柴胡、牡蛎一升一降、一散一收，柴胡善治往来寒热，牡蛎能除骨节营卫之留热，故两药相伍，外感内伤之热皆可用之。两药合用，更有舒肝利胆，化痰去癖，理脾消积，退肿止痛之功。既宣阳气之不达，又展阴气之不舒，潜浮阳，镇真阴，舒肝郁，软坚癖，且有双向调节之妙，此乃仲景“柴胡桂姜汤”之制方妙意也。干姜、桂枝同用，可振奋胃阳，宣化停饮，又可解散少阳往来之寒。妙用萎仁易萎根之意，乃因瓜萎疏肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功能擅也，圣惠方、普济方均有单用瓜萎治内黄，面目皆黄和小儿黄疸的记载。更妙在反佐龙胆草，盖柴胡疏肝，龙胆草泻肝，且除下焦湿热，龙胆草得柴胡清扬之力，合牡蛎潜行之性，可令湿热浊邪外透内泄，上下分消也。植物之胆草，虽不及动物之胆汁，而中含苦味汁浓厚，可涤荡燥火，涵濡阴液，培育生气，但必须适量少用，因多用败胃，少用强胃。不可不知。嚼服生吴萸止痛能直入病所之理上篇(胆石篇)已详，不再重复。笔者仿朱师之法变通，曾治张妇。56岁。右胁下胀痛不适，时发时止已五年，伴疼痛向右后肩背放射，恶心纳呆，厌食油腻，常因情志抑郁或食油腻之品使病情加重或复发。曾多次住院。均诊为胆囊炎并胆道感染，遍用各种利胆抗炎止痛西药，均初用有效，继用乏效。此次复发胁下痛胀，阵发加剧，大便偏溏，呕恶时作，往来寒热，四肢厥冷，周身皮肤已有黄染，舌淡苔白腻，脉沉弦，证属寒湿内阻。土壅木郁。即投“柴胡桂姜胆草汤”原方2剂，剂量如上，加嚼服生吴茱萸，一剂即痛胀大减，再剂痛胀除，诸证均平，唯黄疸如前，原方加茵陈、金钱草各30g续服7剂，黄疸消失。再投“慢胆除根散”(笔者经验方)当归30g，生白芍60g，柴胡15g，郁金30g，茯苓、白术各60g，吴茱萸15g，制香附30g，薄荷lOg，炒栀子、生甘草各15g共打粉(1个月量)，日量1lg分2次饭前服。嘱守服6个月，B超复查未见异常，迫访5年无复发。盖肝胆之疾多生于郁。多由情志不畅，饮食不节，肝胆失疏，气病及血，久病入络，痰瘀积于胆腑；或肝气横逆犯土，痰火湿热互阻；或寒湿困脾，土壅木郁，脾失运化，胃失和降，故治疗当着眼气滞、郁火、痰湿、瘀血诸因。此例拟通、降、和之法，平调寒热治标之后，乘胜追击，妙用丹栀逍遥散加减，少量久服，收到根治慢性胆囊炎的目的。这又是有人不能相信和无法解析的事实。
2、祛湿泄热畅气机 简方达药显神奇
慢性胆囊炎急性发作或谓胆道感染，多见寒热夹杂，胆热胃寒或寒湿中阻，土壅木郁等症状，但临床亦多见湿热中阻，三焦不利，或湿热内蕴。气机阻滞者病例，当拟利胆清热，宣畅气机为治则。朱师自拟“青蒿茵陈汤”，药用：青蒿、茵陈各30g，黄芩、陈皮、旋复花各lOg，生甘草6g。有黄疸者，倍茵陈量为50g且要先煎30分钟。笔者仿朱师之法，历年使用屡收著效，此方取仲景“茵陈蒿汤”、俞根初“蒿芩清胆汤”及“香附旋复花汤”三方之意，妙在重用青蒿并茵陈，〈本经逢原>云：“青蒿亦有两种，一种发于早春，叶青如绵茵陈，专泻丙丁之火，能利水道，与绵茵陈之性不甚相远”。笔者体会，青蒿专解湿热，其气芳香，故为湿温、疫疠要药，又能清肝胆血分之伏热。青蒿集宣气、化湿、透邪、清热于一身，擅其搜络道郁热之特性，此乃羌、防、柴、葛所不具备也，<本草新编>云：“青蒿泄火热而不耗气血，用之以佐气血之药，大建奇功，可君可臣，而又可佐可使，但必须多用，因其体既轻，而性兼补阴，少用转不得力。”青蒿合黄芩为清胆、祛湿、泄热之法，适用于伏暑寒热如疟，寒轻热重，口苦胸闷，胸胁胀痛，舌红苔白或间见杂色，脉数滑或弦之症，此型湿热内蕴，胆气不通，三焦不利，选用青蒿、黄芩清胆利湿，透达少阳热邪，和解枢机，黄芩亦入胆经，清少阳胆热，青蒿有化湿之力，黄芩有燥湿之功，俾气机通畅，湿去热解，消证除也。实践证明，青蒿重用，虽言味苦、微辛，性寒，但久用无伤阴之弊，且寒而不碍湿，故清·吴仪洛说“凡苦寒药，多与胃家不利，惟青蒿芬芳入脾，不犯冲和之气。”笔者历年来常用大剂量青蒿治疗各种发热痼疾，如急性胆囊炎或慢胆急发，伏暑发热，热淋、劳淋(肾盂肾炎)等，且用大剂量青篙治疗内伤或外感音哑每收著效。茵陈性味近似青蒿，重用茵陈似有苦寒伤阴之嫌，但有陈皮辛苦温降护胃。且能通三焦而理气，合甘草利胆和胃同致调和之力，茵陈合陈皮能降、能泄、能清、能利，辛开苦降，祛湿泄热，通畅气机，实践证明，茵陈治疗黄疸必须先煎久煎。茵陈利胆退黄的成分不在挥发油内，尤其是大剂量使用，久煎可祛除茵陈毒性，久煎取其味厚，专降，不达表专入里，以增祛湿泄热之功。故仲景茵陈先煎本意不可改。方中用旋复花之意，取其善于疏通胁络。调和气机，助青蒿搜胁肋之郁热，盖气和则郁自解，郁解则热自除，诸药合用，颇合“慢胆”大法通、降、和之旨，故屡收佳效。笔者曾治周姓妇，42岁。上腹部及右胁胀痛不适3年，多次住院治疗，均诊为慢性胆囊炎急性发作。胀痛时好时发，近因工作劳累加饮食不节，来诊前又急发右胁胀痛，阵发性加剧。畏寒发热，体温39℃ ，恶心纳呆，厌油腻，呕吐黄水和食物，口苦咽干，小便浊黄，大便不爽，舌红苔薄黄腻，脉弦滑数，(因患者感到西医抗炎止痛药效果一次比一次差，经亲戚介绍试服中药)证属湿热内蕴。胆气不通，三焦不利，法宜清胆透热、祛湿泄热，宣畅气机，投“青蒿茵陈汤”原方剂量如上，另嘱先用“速效止痛散”醋调外敷于右胁下，(速效止痛散：生川楝子、生吴萸见胆石篇)外敷加内服，用药一天即痛胀诸证大减，体温降至37．5"C，3剂后，体温正常。诸证均除。续投“大黄甘草汤”(仲景方)每日小剂量滚开水冲泡代茶，大黄剂量少则1～2g，多则6～ lOg，以服后脾胃舒适为度，灵活调整大黄用量，保持胆胃通降之性，守法服大黄甘草汤3个月，B超复查胆囊未见异常，追访5年无复发，患者颇感中医药，乃廉验之宝也。
按：如何分别使用柴胡和青蒿茵陈是治疗胆道疾病的辨证之要，临床体会，凡肝胆气结不疏，或寒湿内阻，土壅木郁，脉弦苔白腻者，即使寒热夹杂，亦可用柴胡之剂疏达，若久病低热缠绵，阴伤较著，舌红脉细数，或湿热内蕴，三焦不利，恶寒发热，舌红苔薄黄腻，脉弦滑数，则均宜用茵陈、青蒿之剂。胆胀胁痛，实证居多，但亦有胆虚而痛者，临证必须细审。上案土壅木郁，便溏肢冷，舌淡白腻苔，胀痛等标证缓解后，拟“慢胆除根散”守服半年，获得根治。下案湿热内蕴，三焦通降受阻，舌红苔黄腻，脉弦滑数。用“青蒿茵陈汤”治疗，虽诸标证消失，但善后治本则妙用“大黄甘草汤”。盖大黄少用微用有健脾调中。和胃降逆，通畅三焦之功，大黄合甘草，甘苦化阴，健胃之力大，苦则消炎，甘则缓中，滚开水冲泡之意乃轻取其味，重取其气，微微导利，缓缓斡旋，俾三焦日夜畅通，胆道胃通降和顺，则炎消痛失，痼疾根治也。读者究其所以然之故，乃定法中之活法也。此乃一寒一热，善后理、法、方、药之不同也，足证辨证论治是中医临床医学的灵魂，几元钱的中药能根治痼疾慢性胆囊炎，足证中医这个“国宝”是国家和人民所需要的廉验之宝。
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