孕妇 GBS 阳性，无发热，但出现破水，新生儿需要用药吗？

前几天遇到一个产科医生咨询的问题：

孕妇 GBS 筛查阳性，无发热，但出现破水，新生儿需要用药吗？

对，没错，是新生儿，而不是孕妇产时抗生素预防的问题。

反观既往的临床指南，无论是 2020 ACOG 还是 2018 SOGC ，最多关注和讨论的问题还是孕产妇 GBS 的筛查时机、筛查注意事项和抗生素预防性用药等要点。并未着重讨论新生婴儿应该如何管理以及存在 GBS 感染风险的新生儿是否需要预防性用药。

根据 Up To Date 临床顾问「新生儿 B 组链球菌病的预防」专题中新生儿出生后的预防性策略指出：尚不推荐针对新生儿 (而非母体定植) 的预防策略。

虽然大型观察性研究表明，新生儿娩出后立即肌内注射青霉素有可能减少早发型 GBS 病，但一项非盲随机试验未发现这样可以改善 GBS 病结局或新生儿死亡率。

所以，除非出现高质量证据，否则早发型 GBS 病的标准预防措施依然是母亲而不是新生儿化学预防治疗。

因此，仅仅知道孕妇 GBS 筛查阳性，无发热，但出现破水这些信息无法判断新生儿是否需要用药，我们还需要更多的了解孕妇产时抗生素预防情况、分娩方式、新生儿出生情况等具体信息。

那么新生婴儿到底应该如何管理？存在 GBS 感染风险的新生儿是否需要预防性用药？指南给出了一些推荐意见。

2020 年更新的《昆士兰临床指南：早发型 B 族链球菌病》对新生儿观察与管理给出了指导意见。该指南指出，对于无症状健康婴儿的产后护理，应根据新生儿的临床评估而定。

无症状的健康婴儿

在败血症症状的临床监测过程中，一旦怀疑出现了早发败血症（EOS），应立即使用抗菌药物，然后根据血培养及药物敏感试验结果及其他非特异性检查结果，判断继续使用、换用还是停用。

根据我国《新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019 年版）》，新生儿 EOS 的诊断标准见下表：

注：异常临床表现、血液非特异性检查内容较多，在《新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019 年版）》中有详细介绍。

除此之外，2017 年 RCOG 发布的《早期新生儿 B 组链球菌病的预防 第 36 号》也针对新生婴儿应该如何管理，以回答的形式给出了指导意见。

① 如何管理孕产妇已获得足够 IAP 的足月婴儿?

出生时临床表现良好的足月婴儿，其母亲在分娩前 4 小时已接受 IAP 以预防早发型 GBS 疾病（EOGBS 病）的足月婴儿不需要特别观察。

② 如果母亲没有获得足够的 IAP，那么有可能患 EOGBS 的婴儿应该如何监测?

健康的婴儿出生时应评估新生儿感染的临床指标，在 0、1 和 2 小时检查生命体征，之后每 2 小时进行一次检查，直到 12 小时。

有两项研究表明，90% 被诊断为早期感染的婴儿在 12 小时前就会出现症状。

③ 低风险足月婴儿是否应该接受产后预防性抗生素治疗?

对于没有已知产前危险因素的无症状足月婴儿，不建议使用产后抗生素预防。

在英国，没有已知产前危险因素的无症状足月婴儿中 EOGBS 的发病率估计为 0.2 例/1000 例。

假设产后抗生素治疗完全有效且没有副作用，则需要治疗 5000 名婴儿才能防止一例 EOGBS 病例；至少需要治疗 8 万名婴儿才能防止一例 EOGBS 死亡。所以不建议常规的产后抗生素预防。

④ 如何管理有 EOGBS 临床症状的婴儿?

有 EOGBS 临床症状的婴儿应该在决定治疗的一小时内用青霉素和庆大霉素治疗。

NICE 关于新生儿早期感染指南列出了新生儿感染的临床指标，临床医生在护理有 EOGBS 临床症状的婴儿时，应意识到这些因素。应根据 NICE 的指导进行适当的检查，并立即开始静脉注射青霉素和庆大霉素治疗，不需要等待检查结果。

注 ：我国有关部门已明确规定小于 6 岁的儿童禁止使用氨基糖苷类抗菌药物, 即使是药物敏感试验提示病原菌仅对该类药物敏感，也应在取得家长知情同意的情况下才能考虑使用, 同时不作为首选和常规使用。

《新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019 年版）》对于 EOS 的推荐是：在血培养和其他非特异性检查结果出来前，经验性选用广谱抗菌药物组合。氨苄西林 (或青霉素) 第三代头孢菌素为一线抗菌药物组合。

相较于较氨基糖苷类药物，第三代头孢菌素抗菌谱更广，但是病死率、引发新生儿坏死性小肠结肠炎等严重并发症率较高、诱导耐药菌和继发真菌感染可能性也较高。

所以西方国家最常采用氨苄西林 氨基糖苷类 (主要是庆大霉素) 的给药方案，这种给药方案对 GBS 和李斯特菌有很好的协同杀菌作用。但氨基糖苷类的使用需要进行血药谷浓度监测。对于体重小于 1500 g 的患儿因为有发生耳毒性和肾毒性的可能性，所以还需完善耳聋相关基因检测。

⑤ 如果母亲之前有生产过患 GBS 的婴儿，本产次婴儿应该如何管理?

婴儿出生时应评估感染临床指标，在 0、1、2 小时检查生命体征，之后每 2 小时进行一次检查，直到 12 小时。

虽然一些临床医生倾向于在进行血培养但还未得出结果时就静脉注射青霉素，然后在培养呈阴性的 36 小时后停止使用，但没有证据表明这种治疗方案的必要性。

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参考文献：

1. Carol J Baker, MD. 新生儿 B 组链球菌病的预防. Up To Date 临床顾问.

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