腋窝异常淋巴结：不一定都提示恶性

乳腺超声中腋窝检查对评估乳腺癌患者预后具有重要价值，也可为隐匿性乳腺癌提供参考。随着对腋窝检查的普及，许多异常腋窝淋巴结频繁检出。为探究异常淋巴结行超声引导下细针穿刺活检（US-FNA）为恶性的阳性预测值以及癌症检出率，来自韩国的 Inyoung 等学者进行了一项回顾性研究分析，文章发表在 2016 年第 2 期的 Ultrasound Quarterly 杂志上。

腋窝异常淋巴结超声表现为淋巴门缺失、皮质偏心性增厚、形态呈圆形改变、结外浸润或皮质回声显著降低。若异常淋巴结数量超过 1 个或短径超过 1 cm 则认为可疑。

作者对 2005 年 2 月至 2011 年 12 月在其医疗中心行乳腺超声检查的患者进行了初筛，排除标准为：（1）既往乳腺癌史；（2）此次超声检查提示病灶为恶性或怀疑恶性，建议行乳腺活组织检查者；（3）乳腺区域有疼痛等临床症状者。经初筛后有 50488 例患者符合条件，随后对其中行 US-FNA 检查的 541 例患者再次筛查。若为其他致腋窝淋巴结异常的疾病，如非乳腺来源恶性肿瘤、风湿、结核等，或未于腋窝区域行 US-FNA 者予以排除，最终共有 69 位病人的 72 例异常腋窝淋巴结病灶纳入研究分析。

本次研究先后通过超声和钼靶检查分别测量异常淋巴结的大小和形态。若 US-FNA 结果阴性，则常规随访超声，若 US-FNA 结果阳性，则需进一步行 MRI、PET-CT 检查以明确来源。

研究结果显示，72 例病灶中，US-FNA 结果为阳性者共 2 例，阳性预测值及癌症检出率分别为 2.8%（2/72）、0.004%（2/50488）。其中， 1 例乳腺 MRI 示肿大淋巴结同侧乳晕下区域呈良性强化，经超声引导下真空辅助活检提示为硬化性腺病（图 1），然而 PET-CT 考虑淋巴结转移性癌，未知来源。切除异常淋巴结，病检示转移性癌，考虑乳腺来源。另 1 例乳腺 MRI 示同侧乳腺中央偏下见局部异常强化，经超声引导下细针穿刺活检证实为浸润性导管癌（图 2A-G）。

大多数异常腋窝淋巴结超声仅显示 1 个异常特征（80.6%），其中以皮质偏心性增厚最为常见（56/72，77.8%）。47 例钼靶 X 片影像见腋窝淋巴结，其中 7 例为异常腋窝淋巴结，其中仅 1 例为 US-FNA 阳性，真性预测值为 14.3（1/7），而另 1 例考虑乳腺来源的异常腋窝淋巴结由于位置较高钼靶未见。

图 1 52 岁女性患者，偶然检出腋窝转移性癌：图 A 示左侧腋窝见一淋巴门缺失、结外浸润的异常淋巴结（星号），US-FNA 示恶性；图 B 乳腺钼靶示乳腺组织致密，未见恶性征象，双侧腋窝均见淋巴结，呈良性；图 C PCE-CT 示左侧腋窝淋巴结局部葡萄糖摄取增多（圆圈处），考虑淋巴结转移性癌，未知来源

图 2 A-G 为 44 岁女性患者，偶然检出腋窝转移性癌：图 A 示左侧腋窝内见一淋巴结，皮质偏心性增厚（箭头），US-FNA 示恶性；图 B 乳腺钼靶示乳腺组织致密不均质，未见恶性征象，左侧腋窝见一异常淋巴结；图 2 C 和 D 为乳腺 MRI 示左侧乳腺见一大小约 17 mm 强化结节，腋窝见一异常淋巴结；图 2 E 为复查超声见左侧乳腺中央偏下方见一病灶，与 MRI 位置相同，行超声引导下细针穿刺活检示浸润性导管癌；图 F 行皮肤标记后再次复查钼靶，发现病灶，且病灶边缘呈毛刺状不对称；图 2 G PET 见左侧腋窝区域见一异常葡萄糖摄取病灶（箭头），乳腺未见异常恶性病灶

尽管本研究存在着样本较小，仅部分患者钼靶 X 片影像可见等缺陷，但作者认为，鉴于超声偶然发现异常腋窝淋巴结行 US-FNA 的阳性预测值及癌症检出率太低，对于乳腺超声发现的异常淋巴结在不涉及结外浸润以及钼靶阴性的情况下，仅随访即可。