棘上、棘间韧带损伤是指在弯腰时突然遭受外力,或负重时腰肌突然失力而引起的急慢性损伤,从而导致腰背疼痛和活动功能障碍的一种病证。据统计,棘上、棘间韧带损伤占软组织损伤所致腰背痛患者的18%,是导致腰背痛的常见疾病之一。本病好发于青壮年体力劳动者,男性多于女性。本病属中医“筋伤”范畴。
【应用解剖】
1.棘上韧带 棘上韧带是架在各椎骨棘突上的索状纤维组织,系由腰背筋膜、背阔肌、多裂肌的延伸部分组成。棘上韧带自上而下纵行分为三层,深层连结相邻的两个棘突,且与棘间韧带交织在一起;中层跨越2~3个棘突;浅层跨越3~4个棘突。棘上韧带起于第7颈椎棘突,止于第4腰椎棘突的占73%,偶可止于第3或第5腰椎,骶椎无棘上韧带。棘上韧带是索状胶原纤维组织,甚坚强而敏感,具有协同稳定脊柱、限制脊柱过度前屈的作用。颈段的棘上韧带宽而厚,称为项韧带,胸段棘上韧带纤细薄弱,腰段棘上韧带又较为增宽。上述解剖结构决定了颈段棘上韧带不易发生损伤,中胸段棘上韧带损伤最为常见,腰段棘上韧带较少发生损伤。
2.棘间韧带 棘间韧带处于两个相邻的棘突之间,呈长方形,其腹侧与黄韧带相连,其背侧与背长肌的筋膜和棘上韧带融合在一起,主要由致密排列的胶原纤维和少量弹性纤维构成,其纤维排列也分为三层,两侧浅层纤维由上一棘突下缘斜向后下,附着于下一棘突上缘和黄韧带,中层纤维由后上斜向前下排列。因其纤维较短,薄弱而无力,其抗张强度较棘上韧带为弱。当腰椎前屈时棘间韧带牵拉伸张,后伸时则缩压,频繁牵拉伸张、缩压和磨损,容易导致损伤。由于腰5~骶1处无棘上韧带,且处于活动的腰椎与固定的骶椎之间,受力最大,故此处棘间韧带损伤机会也最大。
棘上韧带和棘间韧带由脊神经后支的神经末梢支配,是极其敏感的组织,一旦受到损伤,刺激通过脊神经后支传入中枢,可引起腰痛或牵涉性下肢痛。
腰椎的关节及韧带示意图
【病因病机】
1.急性损伤 棘上和棘间韧带在正常情况下受骶棘肌保护,当身体过度前屈时突然用力,易导致棘间韧带损伤;在突然扭转情况下则易导致棘上韧带损伤。在弯腰搬运重物时,骶棘肌处于相对松弛状态,臀部及大腿后部肌肉收缩,以腰椎为杠杆将重物提起,其支点在腰骶部,其承重力全落在韧带上,极易造成腰段棘上韧带撕裂伤。或弯腰劳作时,突然外力打击,迫使腰前屈,引起棘上韧带的撕裂。由于棘上韧带大多终止于腰3、腰4棘突,而腰4以下几乎无棘上韧带,在弯腰时,其应力落在棘间韧带上,突然受到强力牵拉或外力作用时,则容易使之发生损伤。其损伤表现为韧带撕裂、出血及渗出。日久发生退行性改变,则更易损伤。
2.慢性劳损 长期从事弯腰劳动,其维持弯腰姿势的应力,主要由棘上和棘间韧带承担。由于韧带经常受到牵拉而超出其弹性限度被拉松,逐渐发生水肿、炎症和粘连,刺激腰脊神经后支而引起慢性腰痛,或因韧带纤维发生退变,弹性减弱,这时如弯腰负重,常易发生部分纤维的损伤和劳损。
中医认为,本病多由直接外力或间接外力使背腰部筋脉遭受急性损伤,致使筋络损伤,以致筋脉不和,经络阻闭,气滞血瘀,不通则痛。日久气血亏虚,筋失濡养,以致出现痉挛、僵硬或筋结、条索改变,疼痛多为刺痛,痛处固定不移。《素问·宣明五气》有“筋伤”的记载。
【诊断】
(一)棘上韧带损伤
1.症状
(1)常在弯腰负重下伸腰或扭转时突然发生,损伤史短暂迅速,但用力不一定很大。慢性疼痛者有长期伏案工作、弯腰劳损病史。
(2)急性损伤者,脊柱中线部位突然疼痛,常呈断裂样、针刺样或刀割样疼痛,患者自觉受伤时有撕裂样感觉。
(3)弯腰时痛甚,腰背深层有酸痛,偶伴腰腿部牵涉性隐痛。
(4)慢性劳损者,棘上韧带松弛,局部疼痛不明显,但不能过久弯腰,弯腰后腰部不能马上直起,局部酸胀。
2.体征
(1)肌紧张 骶棘肌及臀大肌痉挛,脊柱呈保护性侧弯。
(2)压痛点 在棘突顶点或其两侧有较明显的压痛。痛点常跨越2个以上棘突,压痛部位表浅,指下有片状或条索状剥离,可左右滑动。
(3)功能障碍 受伤后即出现活动受限,腰部板直,不敢向前弯腰,腰前屈时局部疼痛加重。
3.辅助检查X线检查可排除骨折,如有棘上韧带断裂者,其棘突间距可增大。
(二)棘间韧带损伤
1.症状
(1)有脊柱扭转外伤史。往往与棘上韧带合并损伤。
(2)疼痛位于两棘突间,为深在性疼痛、胀痛,劳累后加重,休息后减轻。
(3)弯腰时重,后伸腰时轻,脊柱微屈被动扭转可使疼痛加重。
2.体征
(1)肌紧张 骶棘肌痉挛,可影响吸气,不敢做深呼吸。
(2)压痛点 压痛点局限在相邻两个棘突间,压痛部位在棘上韧带深层。
(3)功能障碍 腰部前屈功能受限明显,受限程度比棘上韧带损伤明显。
3.辅助检查X线检查可排除骨折,如有棘间韧带断裂者,其棘突间距可增大。
【鉴别诊断】
1.急性腰肌扭伤 有明显腰部扭伤史,腰部疼痛剧烈,腰部活动受限,骶棘肌紧张痉挛明显,压痛点在两侧腰部。
2.腰椎小关节紊乱症 多数损伤史不明显,有棘突偏歪,压痛点在偏歪的棘突处,屈伸旋转时牵掣痛,咳嗽、喷嚏时疼痛加重。X线可见棘突侧偏。
【治疗】
1.治疗原则 舒筋活血,消肿止痛,理筋整复。
2.手法 法、按揉法、推抹法、弹拨法、擦法等。
3.取穴与部位 阿是穴、腰夹脊穴、八髎、承山、委中及患部棘突和间隙。
4.操作
(1)患者取俯卧位,医者在韧带损伤的两侧用法上、下往返操作,手法宜深沉缓和,以患者能忍受为度。再按揉阿是穴、腰夹脊穴及八髎、承山、委中等穴,时间约5分钟,以舒筋活血,缓解肌痉挛。
(2)继上势,医者在韧带损伤局部用按揉法操作。棘上韧带损伤者,治疗范围应较广,手法宜轻柔缓和;棘间韧带损伤者,则以损伤棘间为主,手法宜沉缓深透,力达病所,以患者能忍受为度。用轻手法按揉治疗3~5遍,然后沿棘上韧带方向做上下推抹理筋,时间约5分钟,以活血消肿,舒筋止痛。
(3)继上势,医者用按揉法重点按揉结节状或条索状物使其消散。对有棘上韧带剥离者,用拇指弹拨法使剥离的韧带复位,并上下推抹理筋,手法宜轻柔缓和,时间约5分钟,以舒筋止痛,理筋整复。
(4)继上势,医者在韧带损伤部位的督脉及两侧膀胱经施直擦法,以透热为度。局部可配合湿热敷,以温经通络,活血止痛。
【注意事项】
1.掌握诊断要点,两个及两个棘突以上浅压痛为棘上韧带损伤;两个棘突间深压痛为棘间韧带损伤;单个棘突顶端压痛为棘突骨膜损伤,临床应注意鉴别。
2.急性损伤手法宜轻柔,以舒筋活血、消肿止痛为主,以免加重损伤;慎用后伸扳法,以免造成棘上、棘间韧带挤压、摩擦而使疼痛加重。缓解期手法宜深沉缓和,促进损伤恢复。
3.局部可配合湿热敷,热敷后不再行手法操作,以免造成皮损。
【疗效评定】
1.痊愈 腰痛消失,脊柱活动功能恢复正常。
2.好转 腰痛明显减轻,劳累或弯腰时仍有痛感。
3.未愈 腰痛无减轻,活动无改善。
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