腰椎滑脱症是指腰椎退变或先天发育异常、外伤、慢性劳损等原因造成上、下椎体骨性连接发生异常,上位椎体相对于下位椎体部分或全部滑移。根据有无峡部裂可分为峡部裂性腰椎滑脱和退行性腰椎滑脱。腰椎滑脱以第4腰椎最常见,其次是第5腰椎和第3腰椎。临床以腰骶部酸痛,腰椎生理弧度加大,严重时可见坐骨神经受累症状为主要表现。本病多见于中老年人,女性发生率高于男性。本病属于中医“脊骨节错”范畴。本节主要讨论腰椎退变引起的滑脱。
【应用解剖】
1.腰椎峡部 由椎弓上、下关节突之间的皮质骨梁组成,但此处骨质构造相对薄弱,受到外力时容易发生断裂,导致椎体滑移。
2.椎间盘 椎间盘由纤维环、髓核和软骨板构成,在脊柱起缓冲垫的作用。但随着髓核含水量减少,弹性变弱,腰椎缓冲的能力减弱及稳定性下降,容易引起腰椎滑移。
3.关节突关节 由相邻两椎体的上、下关节突关节面构成的关节及关节囊组成,具有稳定脊柱的作用,引导脊柱旋转、屈伸的作用,由于关节囊比较薄,当该关节发生紊乱、错位时,腰椎的稳定性受影响,容易引发腰椎滑移。
4.长韧带 包括棘上韧带、前纵韧带、后纵韧带,三者良好的协同合作,共同保持躯干直立和限制脊柱椎体过度屈伸运动;当受到过度外力或者慢性损伤而致长韧带破裂或稳定性减弱时,腰椎及椎弓易发生断裂移位,产生腰椎滑移。
5.腰骶角 L5椎体与S1纵轴所形成的夹角称为腰骶角。腰骶角正常夹角约为34°,腰椎与骶椎椎体后缘弧度为弦弧距,正常值为18~22mm。当躯干上身重力过度加载在腰骶角时,则腰骶角及弦弧距加大,则容易造成椎体滑脱。
【病因病机】
1.腰椎间盘退变 人到中年以后,椎间盘高度下降变窄,弹性下降,缓冲作用减弱,小关节韧带松弛,过度活动及载荷增加,可使关节面咬合不稳,易造成腰椎滑脱。
2.腰椎结构改变 正常情况下腰椎向前凸,骶椎向后凸,形成骶骨角承载上身重量。由于受到躯干重力加大,会造成上部腰椎向前倾斜,腰骶椎的负重力自然形成向前的分力,使L5椎体有向前滑移的倾向。另外,第4腰椎高于两侧髂嵴,缺少骨盆软组织的支撑保护,脊柱前屈时小关节不易阻挡第4腰椎向前滑脱。正常状态下,腰椎的上、下关节突及周围的关节囊、韧带的力量可限制此滑移倾向,随着年龄的增长而力量减弱,某些激素水平下降导致内分泌失调,骨质疏松,韧带松弛,稳定性下降,容易造成椎体前滑脱。
3.外伤及劳损 由于先天性峡部崩裂或发育异常,其结构稳定性变差,急性损伤、疲劳或腰部过度后伸体位时,引起腰椎向前或向后滑脱。若马尾神经损伤或受刺激,则可出现下肢无力,马鞍区麻木,膀胱、肛门括约肌功能障碍等症状。
4.过度肥胖 身体过度肥胖,上身重量加载于腰骶角,使腰骶角承重加大,迫使腰椎弦弧距加大,腰骶角也随之增大,使身体承重线前移,人体上身重量脱离骶骨承重,造成腰椎前滑脱。腰椎滑脱的X线表现见图4-25。
腰椎滑脱症的分度:
Ⅰ度:滑脱<25%;Ⅱ度:滑脱25%~50%;Ⅲ度:滑脱50%~75%;Ⅳ度:滑脱75%~100%;Ⅴ度:滑脱>100%(椎体完全脱离)。
中医认为,腰为脊之下枢,督脉之要道,藏髓之骨节,藏筋会脉。“肾主骨生髓”,“肝主筋束骨”,肝肾功能正常则筋骨强健,肝肾亏虚则筋骨失养。每遇腰部闪失、扭挫,腰节受损,致使脊窍错移,气血瘀滞,筋肌挛急而痛,发为本病。
腰椎滑脱的X线表现
【诊断】
1.症状
(1)早期不一定有症状,部分患者可有下腰部酸痛,但症状轻重不一,常因轻度损伤后出现,或劳累后加重,多在休息或服用止痛药后可缓解。
(2)腰痛初起为间歇性,多次反复发作后形成持续性疼痛,严重时则影响日常生活,经休息不能自行缓解。
(3)疼痛可向骶尾部、臀部及大腿后部放射,常可出现间歇性跛行的症状。
(4)伴有腰椎间盘突出症时,可出现沿坐骨神经放射性痛麻的症状。
2.体征
(1)脊柱外观 单纯性峡部崩裂而不伴滑脱者可无明显特殊发现,也可见下腰部僵或前凸增加。腰椎滑脱可见腰部前凸、臀部后凸的阶梯状畸形及腹部下坠和腰部缩短等特殊外形。
(2)压痛 腰部肌肉紧张,相应的滑脱节段有压痛,有阶梯样凹陷;压痛常位于滑脱处棘突、相应棘间隙。重压腰骶部时可引起下肢坐骨神经痛麻症状。
(3)功能障碍 腰椎Ⅰ度滑脱者活动功能基本正常;Ⅱ度滑脱者活动受限;Ⅲ度、Ⅳ度滑脱者,腰部强直或活动受限明显,前屈受限明显。
(4)神经根症状 常由滑脱节段刺激神经根引起,或经窦-椎神经反射而产生的假性根性症状,其特点是平躺后症状减轻。真正马尾神经受压所致的神经根性症状并不常见。
(5)特殊检查 部分患者双侧直腿抬高试验及加强试验可为阳性。
3.辅助检查X线检查腰椎侧位片可明确腰椎滑脱,并对滑脱的程度做出判断;斜位片可显示有无腰椎峡部裂。CT可明确椎弓根峡部裂、椎管狭窄、小关节不对称等状况。MRI可观察到隐形峡部裂、硬膜囊及马尾神经受压状况,可排除腰椎骨质及脊髓内占位性病变。
【鉴别诊断】
1.腰椎间盘突出症 腰痛伴下肢坐骨神经放射性痛、麻明显,腰部活动功能障碍,尤以屈伸功能障碍为主,脊柱侧弯畸形,屈颈试验、直腿抬高及加强试验均为阳性,压痛点在棘突旁或腰骶部,且有叩击痛和放射痛。
2.腰椎管狭窄 以间歇性跛行为最主要症状,腰部活动过伸受限;而腰椎滑脱患者也可出现间歇性跛行,但滑脱患者前屈受限明显。CT、MRI检查可明确诊断。
【治疗】
1.治疗原则 舒筋活血,理筋整复,纠正滑脱。
2.手法 法、揉法、按法、弹拨法、擦法、扳法等。
3.取穴与部位 阿是穴、双侧志室、腰眼、肾俞、大肠俞、腰阳关等穴及滑脱相应节段。
4.操作
(1)患者取俯卧位,医者在腰椎两侧的骶棘肌用掌揉法、法交替施术,再在腰骶部做重点治疗,手法宜深沉缓和,时间约5分钟,以舒筋通络,缓解肌紧张。
(2)继上势,医者用拇指按揉、弹拨双侧志室、腰眼、肾俞、大肠俞、腰阳关等穴,以酸胀为度,时间约5分钟,以舒筋活血,通络止痛。
(3)继上势,令患者抓住床头,或一助手站于床头,双手拉住患者腋下,医者站于床尾,握住患者双踝部并沿纵轴方向进行对抗牵引,牵引时应保持水平位,不能抬起下肢,以免加大腰椎前凸,可在患者腹部垫枕,防止腰椎过伸。做间歇性牵引3分钟,牵引力度以患者能耐受为限,以纠正滑脱。
(4)仰卧冲压法,适用于L4椎体前滑脱者。患者取仰卧位,双手叠压在上腹部,在腰骶部垫一枕头,医者将患者下肢屈髋屈膝,嘱患者吸气后屏住呼吸,医者胸部压于患者双膝,向腹部方向冲压数次再放松,间歇性重复冲压5遍,以理筋整复,纠正L4椎体前滑脱。
(5)仰卧卷腰法,适用于L5椎体前滑脱者。患者取仰卧位,双手抱头,双下肢屈髋屈膝贴近腹部。医者左手及前臂压于患者双膝上,右手托住患者腰骶部抬臀,压膝与抬臀同步,行卷腰法操作数次再放松,间歇性卷腰操作5遍,以理筋整复,纠正L5椎体前滑脱。
(6)腰椎后伸扳法,适用于腰椎后滑脱者。患者取俯卧位,医者以一手托起患者双下肢并靠近身体,另一手按压后滑脱的椎体,一压一抬做腰椎后伸扳法数次,做间歇性后伸扳法5遍,以理筋整复,纠正腰椎后滑脱。
【注意事项】
1.对腰椎滑脱症,首先要对滑脱程度进行评估,明确是前滑脱还是后滑脱。推拿对腰椎Ⅰ度滑脱、Ⅱ度滑脱者临床疗效较好,对Ⅲ度滑脱者要慎重,Ⅳ度滑脱、Ⅴ度滑脱为绝对禁忌证。
2.仰卧冲压法、仰卧卷腰法、腰椎后伸扳法操作存在一定的风险,操作时定位要明确,手法使用要恰当,不可使用蛮力,更不能用暴力,遵循“稳、准、巧、快”原则,循序渐进。
3.对腰椎前滑脱者,女性不宜穿高跟鞋,建议仰卧位,在臀部用枕头垫高矫正滑脱;对腰椎后滑脱者,女性宜穿高跟鞋,建议仰卧位,在腰部用枕头垫高矫正后滑脱。
4.治疗期间,应避免或减少腰部过度后伸和旋转活动,疼痛明显时应卧硬板床休息,注意腰部保暖,避免过度疲劳。
5.功能锻炼。腰椎前滑脱者取仰卧位屈髋屈膝,尽量收腹,双手抱膝如球状,使头部尽量贴近膝部,做前后翻滚锻炼,有利于纠正滑脱。
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